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1、基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学第十五章第十五章第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人妊娠滋养细胞疾病病人妊娠滋养细胞疾病病人妊娠滋养细胞疾病病人的护理的护理的护理的护理Care of the Woman with Gestational Trophoblastic DiseaseCare of the Woman with Gestational Trophoblastic Disease基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学GTD(gestational trophoblastic disease)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、
2、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。第一节 葡萄胎第二节 侵蚀性葡萄胎第三节 绒毛膜癌第四节 化疗病人的护理GTN:gestational trophoblastic neoplasia妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTNGTN）基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学第一节 葡萄胎 hydatidiform mole，HM 胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡、水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水泡状胎块。完全性葡萄胎：占大多数 部分性葡萄胎：基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学病因 流行病学调查显示：完全性葡萄胎的发病率*亚洲和拉丁美洲发生率高，韩
3、国400次妊娠1次；*北美和欧洲国家发生率低,美国1500次妊娠1次；*我国平均每1000次妊娠0.78。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学*与营养状况、妊娠年龄有关 40岁和20岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生 率均明显增高。缺乏维生素A和动物脂肪葡萄胎发病率上升。*曾患葡萄胎的妇女再次患病的可能性大。部分性葡萄胎 与不规则月经、长期口服避孕药有关，与饮食无关基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学病理 1.完全性葡萄胎 大体：水泡状物如葡萄，内含黏性液体，壁薄 透亮，彼此有纤细的纤维素相连，混有 血液或凝血块，没有胎儿及附属物。镜下：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞
4、增 生，间质水肿和间质内胎源血管消失。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学完全性葡萄胎大体检查完全性葡萄胎大体检查基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学2.部分性葡萄胎 大体：部分绒毛变为水泡状，常合并胚胎或 胎儿组织，胎儿多死亡。镜下：部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细 胞增生程度轻，间质内可见胎源血管。还可见胚胎和胎膜的组织结构。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学部分葡萄胎大体检查部分葡萄胎大体检查基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学完全性和部分性葡萄胎核型与病理特征 完全性葡
5、萄胎 部分性葡萄胎核型 二倍体 三倍体 胚胎或胎儿 缺乏 存在绒毛水肿 弥漫 局限滋养细胞增生 弥漫 局限羊膜、胎儿红细胞 缺乏 存在基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学临床表现 完全性葡萄胎 1.停经后阴道流血 为最常见症状。一般在停经812周后出现反复不规则阴道流血，量多少不定，逐渐增多，不及时治疗，可导致贫血和感染。偶尔自行排出，但常伴有大量流血。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 2.子宫异常增大、变软 半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有HCG的异常升高。少数与停经月份相符或小于停经月份。3.腹痛 阵发性下腹痛，常发生于阴道流血前。由于葡
6、萄胎增长迅速、子宫快速扩张所致。黄素化囊肿破裂或扭转可致急腹痛。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 4.妊娠呕吐 多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。症状出现早、重，持续时间长，可出现电解 质紊乱。5.妊娠高血压疾病征象 多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠20周 前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出 现早、重，易发展为子痫前期。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 6.卵巢黄素囊肿 大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生 黄素化而形成囊肿。多为双侧性。大小不等，活动度好，切面为多房，囊液 清亮或呈琥珀色。临床多无症状。水泡状胎块清除后24个 月自行消退。基础
7、护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 部分性葡萄胎 可有大多数症状，但程度轻。子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。常无腹痛和妊娠期高血压疾病征象，一般不 伴有卵巢黄素化囊肿。易误诊为不全或过期流产。与完全性葡萄胎 很难鉴别。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学处理原则 一经确诊，立即清宫。护理评估 1.病史 月经史、生育史与滋养细胞疾病史；本次 妊娠反应时间、程度，有无阴道流血，是 否见到葡萄样水泡组织等。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 2.身心状况 有无胎动感、妊娠期高血压疾病症状、有无腹痛及水泡状物质自阴道排出等。3.诊断检查 *产科检查
8、：子宫大于停经月份，软；子宫孕5个月大小时尚不能触及 胎体、听不到胎心、无胎动。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学*超声检查：完全性葡萄胎典型影像学表现：子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常 胎体，而充满不均质密集状或条状回 声，呈“落雪状”，若水泡较大则呈 “蜂窝状”。可测到卵巢囊肿。部分性葡萄胎宫腔内可见水泡状胎块及 胎儿，胎儿常合并畸形。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学*多普勒胎心测定：听不到胎心音。*绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 正常孕810周达高峰，持续12周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，HCG持续不降或高于相应孕周的正常值。少数因
9、绒毛退行性变而升高不明显。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学可能的护理诊断焦虑：与担心清宫手术及预后有关功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及 对将来妊娠担心有关有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成机 体免疫力低下有关预期目标基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学护理措施 1.心理护理 2.观察病情 3.配合治疗 清宫术的配合 做好术前准备、术中护理和抢救准备子宫大于妊娠16周的患者应转入有经验的医院基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学患者病情稳定，选用吸刮术清除宫内容物。优点：手术时间短、出血少、不易子宫穿孔。注意事项：*在手术室进行，抢救
10、条件具备*充分扩张颈管，大号吸管吸引*子宫明显缩小后，用刮匙轻刮*缩宫素于开始吸宫后应用，避免羊水栓塞基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学*子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净 困难者，一周后再次刮宫；*选择接近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织 送检；子宫切除术 年龄较大、无生育要求者，做全子宫切除，保留双侧卵巢。术后仍需定期随访。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 预防性化疗 存在争议 高危因素者给予预防性化疗：*年龄大于40岁 *HCG异常升高 *卵巢黄素化囊肿直径超过6cm *子宫比相应的妊娠月份明显增大 *重复葡萄胎 基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理
11、学妇产科护理学部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。4.健康及随访指导 告知病人及家属坚持规范治疗与随访意义 加强营养、适当活动、保证睡眠；刮宫术后，禁止性生活及盆浴1个月；基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学定期随访：*HCG定量测定：葡萄胎清宫后每周查1次，直至连续3次为正常。随后每个月1次，持续至少半年。此后每半年1次，共随访2年。*注意月经是否规则、有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移症状。妇科检查 病人随访期间应避孕一年，首选避孕套。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学第二节 妊娠滋养细胞肿瘤gestational trophoblastic neopla
12、sia，GTN 侵蚀性葡萄胎 invasive mole 绒毛膜癌 choriocarcinoma 滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 侵蚀性葡萄胎 invasive mole葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后 6个月内。侵蚀性葡萄胎远处转移仅为4%，恶性度不高；常见转移部位为：阴道、肺、肝和脑部 基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学病理 大体：*子宫肌壁内大小不等、深浅不一的 水泡状组织；*病灶侵及浆膜层，子宫表面可见紫兰色 结节。*宫
13、腔内可有原发病灶，也可没有。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学镜下：侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡 萄胎相似，绒毛结构和滋养细胞增生和 分化不良，可破坏正常组织侵入血管，造成血管壁坏死、出血。绒毛结构退化 则可见绒毛阴影。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学绒毛膜癌 choriocarcinoma 绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤。发生转移早。*50%继发于葡萄胎 *25%继发于流产 *22.5%继发于足月产 *2.5%继发于异位妊娠基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学病理 大体：多原发于子宫，少数见于输卵管和宫颈等。肿瘤常位于子宫肌层内，可突向
14、宫腔或浆 膜，没有固定形态，与周围组织分界清，质脆，海绵样、暗红色，常伴有出血坏死。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学镜下：滋养细胞极度不规则增生，不形成绒毛 或水泡状结构，分化不良并广泛侵入肌 层和血管，造成出血和坏死。肿瘤中不 含间质和血管。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学临床表现侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同。1.原发灶表现(1)阴道流血 葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有持续 阴道流血；或月经正常数月后又出现流血。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学（2）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空4-6周后，
15、子宫未恢复到正常大小（3）卵巢黄素化囊肿 葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在（4）腹痛 病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学（5）假孕症状 由于HCG和雌、孕激素的作用，表现为：乳房增大、乳头及乳晕着色，阴道宫颈 着色等。2.转移灶表现 症状和体征视部位而异。主要经血行播散。最常见的转移部位为肺，其次阴道。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学滋养细胞的生长特点之一为破坏血管，各转移部位症状的共同点为局部出血。*肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛。*阴道、宫颈转移：紫兰色结节，破溃
16、后可引 起大出血。*肝转移：肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。*脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。分为 瘤栓期、脑瘤期和脑疝期。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学处理原则 化疗为主，手术和放疗为辅。*年轻未育者尽可能不切除子宫；*须切除子宫者可保留正常的卵巢；*术前一般先化疗控制病情；护理评估 1.病史 既往葡萄胎刮宫病史、是否用过化疗药物基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 HCG检查结果及随访情况等。注意阴道不 规则流血出现的时间、持续时间等情况和 转移灶症状。2.身心状况 滋养细胞穿破子宫可引起腹腔出血及腹痛；阴道宫颈转移破溃时可有大量出血。病人及家属恐惧、担心，甚至悲哀、绝望。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学 3.诊断检查(1)血、尿HCG测定 葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平或 一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再 次妊娠，应考虑GTN。（2）胸部X线摄片 诊断肺转移。基础护理教研室基础护理教研室妇产科护理学妇产科护理学（3）CT和磁共振检查 用于肺、肝、脑及盆腔转移灶的诊断。（4
