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1、从粒缺指南解读血液病重度感染的治疗策略上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 胡炯胡炯1ppt课件主要内容指南比较：指南比较：ECIL vs.IDSA指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐解读：流行病学资料2ppt课件指南比较IDSA粒缺指南和粒缺指南和ECIL粒缺指南粒缺指南1997年首次发表中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南2002年首次对该指南进行更新2010年再次对指南进行更新2007召开年第一届欧洲白血病感染会议，2008年发表第一篇粒缺指南2011年召开第四届白血病感染会议，2013年发表2篇粒缺指南白血病及造血干细胞移植患者针对多重
2、耐药感染的目标治疗指南；细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热经验治疗指南概要3ppt课件最新版指南:背景和目的背景以疾病为基础：以疾病为基础：化疗诱导的中性粒细胞缺乏患者感染，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高临床医生必须敏锐察觉相关风险、诊断方法和如何使用抗菌药物以病原体耐药性增高为基础：以病原体耐药性增高为基础：血液科感染的发生率和死亡率高细菌耐药愈演愈烈，导致广谱抗生素的使用和联合治疗增加，进而引发抗生素附加损害新药研发（尤其对G-杆菌）滞后优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控制是当前的必要措施目的指导抗菌药物在该类患者中的应用优化抗生素应用，将抗生素附加损害的可能性
3、降至最低1.FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93.2.AverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.4ppt课件最新版指南比较:主要内容 内容涉及患者风险评估、诊断方法和如何使用抗菌药物：患者风险评估实验室和辅助检查初始经验性抗菌药物治疗和治疗地点抗菌药物的调整时机和方法经验性抗菌药物治疗的疗程抗菌药物预防给药的时机和药物选择经验性或抢先抗真菌治疗的作用和药物选择抗真菌药物预防给药的时机和药物选择抗病毒药物的预防给药GM-CSF的作用导管相关感染的诊断和处理环境管理
4、注意事项总结了ECIL关于细菌感染起始经验性治疗的主要推荐内容：粒缺患者细菌感染的流行病学耐药菌感染的危险因素升阶梯和降阶梯治疗方案经验性治疗的恰当疗程对MDR菌感染的非常规治疗其他1.FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93.2.AverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.5ppt课件参考治疗指南-抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体-在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况-患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史粒缺感染经验
5、性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则6ppt课件-根据感染危险度针对性治疗：低危患者：广谱抗生素单药治疗、考虑口服给药 高危患者：广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则7ppt课件一线推荐单药治疗：-覆盖假单胞菌：-cefepime,a carbapenem(meropenem or imipenem-cilastatin),piperacillin-tazobactam(A-I).-Vancomycin不推荐作为一线治疗(A-I)特殊临床适应症：怀疑导管相关性感染；软组织感染；肺炎和血液动力学不稳定粒缺感染
6、经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则8ppt课件根据国内临床实践经验、临床研究资料、经济发展水平、临床药物可及性，头孢哌酮/舒巴坦推荐为粒缺发热一线抗生物药物选择之一9ppt课件主要内容指南比较：ECIL vs.IDSA指南更新：高危患者经验性治疗指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐推荐解读：流行病学资料10ppt课件经验性治疗的起点？IDSA:危险分层FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93.治疗起点：按照粒缺感染的危险分层根据症状和体征、基础疾病、治疗类型及合并疾病分为高危或低危患者以危险度决策经验性治疗的选
7、择（口服vs静脉）、地点（门诊vs住院）和疗程11ppt课件IDAS指南:严重感染危险分层高危患者：符合以下任一标准高危患者：符合以下任一标准严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7d有以下任一临床合并症（包括但并不限于）：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统改变或精神症状；血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min）低危患者低危患者中性粒细胞缺乏预计在7d内，感染无合并
8、症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定最常见于实体瘤患者不符合低危标准患者均应按照高危患者指南进行治疗FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93.12ppt课件IDSA:起始经验性治疗抗菌药物选择高危患者：高危患者：住院/静脉给药：单药治疗：抗铜绿假单胞菌-内酰胺类抗生素：头孢吡肟、碳青霉烯类（如亚胺培南），或哌拉西林/他唑巴坦（A-I）联合治疗：联合治疗：有合并症（例如：低血压和肺炎），或怀疑或明确对抗生素耐药，可加用氨基糖甙类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素（B-III）有以下耐药菌感染危险因素，尤其病情不稳定或血培养
9、结果怀疑有耐药菌感染（B-III）：MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素（B-III）VRE：早期加用利奈唑胺或达托霉素（B-III）ESBLs：早期使用碳青霉烯类（B-III）KPCs：考虑早期使用多粘菌素或替加环素（C-III）FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93.13ppt课件ECIL-4：经验性治疗的起点-危险分层和流行病学AverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.经验性治疗方案选择：当地细菌耐药流行病学资料危险分层：耐药菌感染风险复杂临床感染
10、特征14ppt课件ECILECIL：耐药菌感染和复杂临床病程危：耐药菌感染和复杂临床病程危险因素险因素耐药菌感染危险因素耐药菌感染危险因素先前有耐药菌定植或感染：产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌耐药非发酵菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌MRSA,尤其对万古霉素的MICs2mg/LVRE先前有广谱抗生素暴露史，尤其（但不限于）第三代头孢菌素重症疾病（例如：终末期疾病、脓毒血症、肺炎）院内感染长期住院和/或多次住院使用导尿管高龄留置ICU复杂临床感染危险因素复杂临床感染危险因素休克、血流动力学不稳定、低血压、丧失知觉局灶性感染（例如：肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）住院长期和
11、严重营养不良合并症（出血、脱水、器官衰竭、慢性疾病）高龄(60岁)AverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.15ppt课件ECIL:升阶梯和降阶梯方案升阶梯方案升阶梯方案降阶梯方案降阶梯方案指征(均为B-II级推荐)无复杂临床表现无已知耐药菌定植既往无耐药菌感染FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染罕见复杂临床表现已知耐药菌定植既往有耐药菌感染FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染常见起始治疗的抗生素选择抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟*、头孢他啶*）AI哌拉西林/他唑巴坦AI其他可选治疗：替卡西林/克拉维酸头胞哌酮/舒巴坦哌拉西林+庆大霉素碳青霉烯
12、类单药治疗BII抗假单胞菌-内酰胺类+喹诺酮类或氨基糖苷类BIII粘菌素+-内酰胺类利福平BIII早期使用肽糖类或更新的药物覆盖耐药G+菌（如有G+菌感染风险因素）CIIIAverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.*在在ESBL高流行地区，头孢他啶和头孢高流行地区，头孢他啶和头孢吡肟不应作为吡肟不应作为FN经验性治疗单药用药经验性治疗单药用药16ppt课件广谱头孢菌素治疗G-菌感染死亡率较高KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4574-81.对133例ESBLs*大肠埃希菌和肺炎
13、克雷伯菌菌血症患者的研究*ESBLs：产超广谱-内酰胺酶；*非头孢菌素类包括：氟喹诺酮或碳青霉烯类P0.00118/3216/10117ppt课件粒缺感染经验性治疗：药物比较The Cochrane Library 2010,Issue 11随机对照研究主要观察终点：-30天死亡率或总体死亡率次要观察终点：-治疗失败：感染症状和体征持续或者需要更改抗生素治疗方案18ppt课件FN起始经验性治疗:头孢吡肟死亡率高全因死亡率：头孢吡肟显著高于其他-内酰胺内（RR1.39,95%CI1.041.86,21项研究,3471例受试者），提示其不应作为FN患者的单药治疗PaulM,etal.Cochran
14、eDatabaseSystRev.2010;(11):CD005197.19ppt课件粒缺感染经验性治疗：药物选择The Cochrane Library 2010,Issue 11-Ceftazidime治疗失败率明显高于碳青霉烯类治疗失败率明显高于碳青霉烯类-ECIL-4推荐：仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择推荐：仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择20ppt课件粒缺感染经验性治疗：药物选择The Cochrane Library 2010,Issue 11碳青霉烯类在治疗失败率最具优势碳青霉烯类在治疗失败率最具优势21ppt课件ECIL对碳青霉烯类使用推荐AverbuchD,Haematol
15、ogica.2013Dec;98(12):1826-35.以下情况需要使用碳青霉烯类可作为一线治疗以下情况需要使用碳青霉烯类可作为一线治疗1）重症患者，如：感染性休克等(BII)或2）已知有以下菌株定植或既往感染史(BII):-产ESBL肠杆菌科-窄谱内酰胺酶抵抗的gram-菌或3）当地流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感染率高发22ppt课件ECIL对酶抑制剂烯类内酰胺酶使用推荐AverbuchD,Haematologica.2013Dec;98(12):1826-35.以下情况需要使用；作为一线联合治疗以下情况需要使用；作为一线联合治疗1）重症患者，如：感染性休克等(BII)或
16、2）已知有以下菌株定植或既往感染史(BII):-产ESBL肠杆菌科-窄谱内酰胺酶抵抗的gram-菌或3）当地流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感染率高发23ppt课件碳氢酶烯类耐药肠杆菌：MDR/XDR-tigecycline、多粘菌素、磷霉素、部分氨基糖苷类敏感；-碳氢酶烯类+其他抗生素联合治疗碳氢酶烯类耐药鲍曼不动杆菌：-舒普深有效，舒巴坦具有内酰胺酶抑制作用+直接抗菌作用-tigecycline（易产生突变耐药）和多粘菌素有效：嗜麦芽窄食单孢菌：-TMP-SMZ，头孢他定，氟喹诺酮，莫西沙星有效ECIL-4:耐药Gram-杆菌24ppt课件抗生素联合治疗重要性-临床常推荐使用-缺乏充分循证医学证据：临床研究样本特殊联合治疗：厄他培南+多尼培南（动物模型）-针对KPC革兰氏阴性杆菌：肺克-厄他培南对KPC具有高度亲和力，产生扣押作用，提高细菌对其他碳氢酶烯类抗生素的疗效ECIL-4:耐药Gram-杆菌25ppt课件耐药耐药Gram-杆菌杆菌26ppt课件主要内容指南比较：ECIL vs.IDSA解读：高危患者经验性治疗ECIL推荐解读：流行病学资料解读：流行病学资料27
