宫颈病变的诊断及治疗课件

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1、 宫颈病变的诊断与治疗 医学博士1宫颈病变的范畴宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。现主要介绍最常见的宫颈炎症和宫颈上皮内瘤变（CIN）2宫颈管-柱状上皮来源于苗勒氏管宫颈阴道部源于泌尿生殖窦鳞状上皮宫颈3宫颈炎症宫颈炎症 急性宫颈炎急性宫颈炎 慢性宫颈炎慢性宫颈炎4宫颈炎症病因宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变急性宫颈炎多表现为颈管黏膜炎，由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性病原体所致 慢性宫颈炎常由急性者未及

2、时治疗或治疗不彻底转变而来，也有无急性炎症病史直接表现为慢性宫颈炎者 5宫颈炎症表现急性：阴道分泌物增多（脓）、腰酸及下腹坠痛、尿频、尿痛等。查体宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出血管充血（红肿热痛）慢性宫颈炎 宫颈息肉：可有出血 宫颈肥大：无症状 宫颈腺囊肿：无症状 宫颈糜烂：单纯“宫颈糜烂”是宫颈外口处宫颈阴道 部被柱状上皮覆盖，而非炎症 但是柱状上皮抵抗力低而易病原体侵入炎症（出血、分泌物增多）临床上因症状就医的多为此类型6慢性宫颈炎7急性宫颈炎诊断有典型的临床表现涂片（宫颈管）镜检：每油镜视野有10个以上或高倍视野有30个以上的中性多核粒细胞。革兰染色、分泌物培养

3、、PCR及ELISA等方法明确病原体 淋球菌、衣原体8慢性宫颈炎的诊断通过妇科检查和病理学检查（淋巴细胞）可以确诊须与宫颈上皮内瘤变（宫颈糜烂）、早期宫颈癌以及宫颈结核等相鉴别 9宫颈炎的治疗急性宫颈炎以全身治疗为主，针对病原体选用抗生素 三代头孢，喹诺酮，大观霉素（淋球菌）红霉素（衣原体）硝唑 淋病可以单次给药，一般 57天101 1、宫颈息肉、宫颈息肉 手术摘除手术摘除 病理检查病理检查2 2、腺体囊肿、腺体囊肿 无需处理无需处理3 3、宫颈肥大、宫颈肥大 无需处理无需处理4 4、宫颈糜烂、宫颈糜烂 无症状查体发现可以不治疗，无症状查体发现可以不治疗，但容易合并感染，分泌物增多，但容易合并

4、感染，分泌物增多，以局部治疗以局部治疗为主为主l慢性宫颈炎应根据不同情况进行不同处理11适用症适用症:面积小、病变浅者（面积小、病变浅者（度单纯糜烂）、度单纯糜烂）、效差效差药物药物：1 12 2个月经周期个月经周期（1 1）腐蚀性）腐蚀性/化学凝固性药物：少用化学凝固性药物：少用 （2 2）复合药物：去腐生肌）复合药物：去腐生肌 康妇特拴（莪术、环丙沙星）康妇特拴（莪术、环丙沙星）治糜灵拴；爱宝疗栓治糜灵拴；爱宝疗栓 干扰素拴（奥平干扰素拴（奥平/奥卫特栓，抗病毒）奥卫特栓，抗病毒）急性期联合使用抗生素急性期联合使用抗生素宫颈糜烂-局部药物治疗12 方法方法:激光激光/微波微波/红外线红外线

5、/冷冻冷冻/射频射频/电烫电烫/熨熨 原理原理：破坏糜烂面的单层柱状上层，待其坏死：破坏糜烂面的单层柱状上层，待其坏死脱落，为复合鳞状上皮修复覆盖脱落，为复合鳞状上皮修复覆盖愈合，愈合，3-43-4周周 注意事项注意事项：宫颈细胞学检查！宫颈细胞学检查！月经干净月经干净3-73-7天施行天施行急性期为禁忌急性期为禁忌未生育者不易物理治疗，以免造成颈口狭窄未生育者不易物理治疗，以免造成颈口狭窄不孕、产时裂伤不孕、产时裂伤宫颈糜烂-物理治疗13宫颈上皮内瘤变概念病因及高危因素临床表现筛查与诊断 细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检、HPV检查、肉眼醋酸及碘试验检查治疗 14概念 CINI:轻度不典型增

6、生 CINII：中度不典型增生 CINIII：重度不典型增生、原位癌 宫颈上皮内瘤变（CIN）：是宫颈癌的癌前病变。宫颈癌的发生发展是一个逐渐的过程。在发展到宫颈癌之前一般都有宫颈上皮异常增殖的过程，在病理学上称为非典型增生。根据非典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度15CIN2,3CIN2,3CIN116 CIN的转归 CIN具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要510年的时间。17CINCIN的病因及高危因素的病因及高危因素18现已确定现已确定高危型人乳头瘤病毒高危型人乳头瘤病毒(HPV)(HPV)感染是感染是 引起引起CINCIN及宫颈癌的病因，主要是及宫颈

7、癌的病因，主要是1616，1818型型没有没有HPVHPV感染就可以不罹患宫颈癌，但有感染就可以不罹患宫颈癌，但有HPVHPV不不一定有宫颈癌一定有宫颈癌人是人是HPVHPV的唯一宿主的唯一宿主7070为性接触传染为性接触传染HPVHPV感染通常是没有症状的感染通常是没有症状的HPVHPV有严格嗜上皮特性，仅能在完全分化的鳞状有严格嗜上皮特性，仅能在完全分化的鳞状上皮中复制上皮中复制预防预防HPVHPV感染就可以预防宫颈癌感染就可以预防宫颈癌已有已有HPVHPV疫苗疫苗病因19（1）多个性伴或性伴有多个性伴；（2）首次性交年龄越小，HPV感染率越高，因上皮发育不成熟。（3）性伴有宫颈癌性伴；（

8、4）曾经患有或正患有生殖道HPV感染；（5）HIV感染者；（6）患有其他STD者；（7）正在接受免疫抑制剂治疗者；（8）吸烟、毒瘾者；（9）有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；（10）低社会经济阶层。感染感染HPVHPV的高危因素的高危因素20CINCIN临床表现临床表现CIN和早期宫颈癌多数没有任何症状随疾病进展部分患者可出现异常阴道流血白带增多也是宫颈病变常见症状，阴道分泌物稀薄似水样或米泔水样，有腥味或臭味非特异性21222324性生活史3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查推荐采用液基细胞学方法（如TCT），亦可采用传统的巴氏涂片。无论何种方法均宜采用TBS报告系统。

9、取材部位应选择转化区。2526宫颈脱落细胞学的诊断描述方法宫颈脱落细胞学的诊断描述方法 TBS TBS一、无癌或癌前病变（阴性无癌或癌前病变（阴性）正常范围内；正常范围内；良性细胞学改变良性细胞学改变 感染感染27二、二、上皮细胞不正常上皮细胞不正常 1 鳞状上皮细胞不正常鳞状上皮细胞不正常（1）不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASC）不典型鳞状细胞，意义不明（不典型鳞状细胞，意义不明（ASC-US）不典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮不典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮 内内 病变（病变（ASC-H）（2）鳞状上皮细胞内病变）鳞状上皮细胞内病变 低度鳞状上皮细胞内病变低度鳞状上皮细胞内病变（LS

10、IL）：包含：包含HPV感染和感染和CIN1 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（HSIL）：包含：包含 CIN2 CIN3（3）鳞状细胞癌（）鳞状细胞癌（SCC）282腺细胞不正常腺细胞不正常不典型腺细胞不典型腺细胞(AGC)(AGC)（包括不典型颈管细胞，不（包括不典型颈管细胞，不典型宫内膜细胞）典型宫内膜细胞）不典型腺细胞倾向瘤变不典型腺细胞倾向瘤变(favor neoplasia)(favor neoplasia)颈管原位腺癌颈管原位腺癌腺癌细胞（颈管腺癌、子宫内膜腺癌，其它）。腺癌细胞（颈管腺癌、子宫内膜腺癌，其它）。29异常宫颈脱落细胞学的处理ASC-H（不典型鳞状细胞，不除外高

11、度鳞状上皮内病变）、LSIL、HSIL应进行阴道镜检查腺细胞不正常腺细胞不正常者应行阴道镜检查及者应行阴道镜检查及ECCECC，必要，必要时行诊断性刮宫时行诊断性刮宫ASCUS 1 可每46个月重复宫颈细胞学检查 2也可直接接受阴道镜检查 3 进行高危HPV检测，进行分流处理3031CIN的筛查与诊断阴道镜阴道镜是一种特殊的阴道镜是一种特殊的放大镜放大镜。将组织放大。将组织放大10-10-4040倍，观察组织的表面颜色及色调、表面构倍，观察组织的表面颜色及色调、表面构型、边界、终末血管网。发现异常病变，评型、边界、终末血管网。发现异常病变，评价病变的性质及发展程度。价病变的性质及发展程度。光学

12、阴道镜、光学阴道镜、电子阴道镜电子阴道镜基层可用肉眼醋白试验和肉眼碘试验替代基层可用肉眼醋白试验和肉眼碘试验替代3233阴道镜检查的适应症宫颈涂片细胞学异常宫颈涂片细胞学异常细胞学未提示异常但细胞学未提示异常但 宫颈肉眼观或触诊异常宫颈肉眼观或触诊异常 临床异常症状（触血、排液等）临床异常症状（触血、排液等）会诊、随访、追踪治疗效果会诊、随访、追踪治疗效果外阴、阴道疾患外阴、阴道疾患34阴道镜检查技术醋酸试验醋酸试验：原理：细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透原理：细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透明所致明所致，CINCIN者核蛋白含量多白色上皮。者核蛋白含量多白色上皮。正常鳞状上皮加醋酸后

13、无变化正常鳞状上皮加醋酸后无变化柱状上皮加醋酸后肿胀（葡萄状上皮）柱状上皮加醋酸后肿胀（葡萄状上皮）CINCIN上皮加醋酸后肿胀，血管收缩，上皮变白，上皮加醋酸后肿胀，血管收缩，上皮变白，上皮的非典性越重白色越凝重上皮的非典性越重白色越凝重癌组织的终末血管加醋酸后不收缩。癌组织的终末血管加醋酸后不收缩。35醋酸试验-鳞柱、CIN及转化区36转化区青春期前青春期生育期绝经后子宫颈转化区是指子宫颈柱状上皮被新生的鳞状上皮取代的区域。宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮在宫颈外口交接，称为原始鳞柱交界部，其受体内雌激素水平变化而上下移位，形成生理性鳞柱交界部，此间移行的区域称为转化区/移行带区。通过

14、鳞状上皮化生或鳞状上皮化取代37l碘试验：碘试验：成熟的鳞状上皮细胞所含糖原与碘结成熟的鳞状上皮细胞所含糖原与碘结合后出现深棕色称碘试验阳性。合后出现深棕色称碘试验阳性。柱状上皮、未成熟的化生上皮、棘上柱状上皮、未成熟的化生上皮、棘上皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原均为碘阴性。均为碘阴性。38国际阴道镜名词和分类 正常阴道镜图象正常阴道镜图象(醋酸试验）醋酸试验）原始鳞状上皮原始鳞状上皮：光滑：光滑 粉红色粉红色 细网状血细网状血管管柱状上皮柱状上皮：不规则：不规则 乳头状乳头状 葡萄串葡萄串正常转化区正常转化区：原始鳞状上皮和柱状上皮：原始鳞状上皮和柱状上皮之

15、间、不同程度的化生上皮、异位岛、之间、不同程度的化生上皮、异位岛、腺开口、纳囊腺开口、纳囊39 ：扁平或：扁平或微小乳头，或微微小乳头，或微 小脑回状、局灶性小脑回状、局灶性点状血管点状血管：局灶性毛细血管逗点状，分粗：局灶性毛细血管逗点状，分粗 点状和细点状点状和细点状镶嵌镶嵌：局灶性，分粗镶嵌和细镶嵌：局灶性，分粗镶嵌和细镶嵌白斑白斑：局灶性隆起的白色区域，在涂醋酸：局灶性隆起的白色区域，在涂醋酸 前即存在前即存在不正常阴道镜图象不正常阴道镜图象醋酸白色上皮醋酸白色上皮40不正常阴道镜图象不正常阴道镜图象 异型血管异型血管：不规则、发卡状、螺旋状、：不规则、发卡状、螺旋状、急转弯急转弯 真

16、性糜烂真性糜烂：上皮缺损基质暴露：上皮缺损基质暴露 白环及白色腺体白环及白色腺体；腺开口周围或整个腺；腺开口周围或整个腺体变白体变白 浸润癌浸润癌：脑回状、猪油状、灰白、脱皮、：脑回状、猪油状、灰白、脱皮、芥末黄芥末黄碘阴性区碘阴性区：碘不着色：碘不着色41LSIL的阴道镜表现边界边界：不规则不规则，地图样，地图样，羽毛或絮状，卫星状或羽毛或絮状，卫星状或移行带外侧移行带外侧颜色颜色：雪白、薄而半透：雪白、薄而半透明，醋白消失迅速明，醋白消失迅速血管血管：镶嵌或点状血管：镶嵌或点状血管细小，血管间距小细小，血管间距小碘试验碘试验：棕色或褐色，：棕色或褐色，或芥末黄，或龟壳样或芥末黄，或龟壳样42HSIL的阴道镜表现边界边界；规则，可有凸起、；规则，可有凸起、卷曲或脱皮样边缘卷曲或脱皮样边缘颜色颜色：稠密巫白、污浊、：稠密巫白、污浊、牡蛎色，醋白反应持久牡蛎色，醋白反应持久血管血管：多数缺失；镶嵌或：多数缺失；镶嵌或点状血管粗大，间距宽点状血管粗大，间距宽碘试验碘试验：碘阴性或芥末黄：碘阴性或芥末黄43CIN2,344浸润癌浸润癌：脑回状、猪油状、灰白、脑回状、猪油状、灰白、脱皮、芥末黄