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1、 心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断 第一讲第一讲 正常心电图、心肌梗死正常心电图、心肌梗死心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断心电图的用途心电图的用途心电图的构成心电图的构成如何解读心电图如何解读心电图正常心电图正常心电图心肌梗死心电图心肌梗死心电图其他资料其他资料心电图在临床应用中的优点心电图在临床应用中的优点 诊断快速诊断快速简便易行简便易行安全无创安全无创价格便宜价格便宜心电图的用途？心电图的用途？1 1、对心律失常心律失常和传导障碍传导障碍的诊断具有肯定肯定的诊断价值；2 2、对心肌梗死心肌梗死的诊断具有很高的准确性很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还能确定梗死的
2、病期、部位、范围以及演变过程(动态观察)；3 3、对冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足、房室肥大房室肥大、心肌炎心肌炎、心肌病心肌病和心包炎心包炎的诊断有较大帮助；4、能够了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱对心肌的作用；5 5、心电监护心电监护等。（心电图应用的扩展心电图应用的扩展）临床常见心电图应用临床常见心电图应用危急心电图：危急心电图：心肌梗死、室速、室颤等；心肌梗死、室速、室颤等；常见异常：早搏、房室大、传导阻滞、常见异常：早搏、房室大、传导阻滞、改变等；改变等；看心电监护看心电监护（扩展应用，心电图即时监测）心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断心电图的用途心电图的用途心
3、电图的构成心电图的构成如何解读心电图如何解读心电图正常心电图正常心电图心肌梗死心电图心肌梗死心电图其他资料其他资料这是一份完整的心电图这是一份完整的心电图PQRST心电图纸和心电图纸和P-QRS-TP-QRS-T波群波群不同于其他纸张不同于其他纸张不同于其他纸张不同于其他纸张一一个个心心动动周周期期的的标标准准心心电电波波-中格中格1大格=5中格 -小格1中格=5小格小格 心电图纸“小格”、“中格”、“大格”示意图1mm认认识识心心电电图图纸纸1mm心电图记录的基本参数心电图记录的基本参数小格小格小格小格1mm1mm1mm1mm0.04s0.04s0.04s0.04s0.1mV0.1mV0.1
4、mV0.1mV1mV1mV1mV1mVPQRST1mm1mm横向代表时限横向代表时限 1mm=0.04S1mm=0.04S0.20S0.20S5mm5mm1mm1mm纵向代表振幅纵向代表振幅1mm=0.1mV1mm=0.1mV5mm5mm0.50mV0.50mV心电波形描记在心电图记录纸上心电波形描记在心电图记录纸上心电图的导联心电图的导联体表心电图概念：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。机制：心脏各部分组织兴奋过程中出现的电变化，可以通过心脏周围的导电组织和体液，反映到身体表面。心电图是这心电图是这样记录出来样记录出来的！的！心心电电图图和和导导联联肢肢导导联
5、联、胸胸导导联联为什么有这么多的导联？一份心电图由十二个导联的心电波形图组成一份心电图由十二个导联的心电波形图组成一份心电图由十二个导联的心电波形图组成一份心电图由十二个导联的心电波形图组成通过不同角度的照片获得整体印象多角度可以更清楚的了解标的物的信息从不同角度观察心脏标准导联（双极肢体导联）：标准导联（双极肢体导联）：导联：左上肢接正极(黄黄)，右上肢接负极(红红)导联：左下肢接正极(绿绿)，右上肢接负极(红红)导联：左下肢接正极(绿绿)，左上肢接负极(黄黄)肢体导联肢体导联右红左黄右红左黄左下绿左下绿加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：avRavR导联：右上肢接正极，左上、下肢接负极av
6、LavL导联：左上肢接正极，右上、左下接负极avFavF导联：左下肢接正极，右上、左上接负极肢体导联肢体导联右红左黄左下绿右右上上左左上上左左下下右右下下肢体导联肢体导联四个肢体电极（红红、黄黄、绿绿、黑黑）三个主要电极（红红、黄黄、绿绿）一个辅助电极（黑黑）通过不同的连接方式，达到从不同方向观察心脏活动电变化的目的。右红左黄()()()右右左左aVRaVFaVLaVRaVFaVLaVRaVFaVL下壁下壁高高高高侧侧侧侧壁壁壁壁肢导联波形和额面六轴系统肢导联波形和额面六轴系统aVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 06060
7、9090120120aVLaVLaVFaVF额面向量图及肢体导联心电图波形额面向量图及肢体导联心电图波形 V1V1 胸骨右缘四肋间 V2V2 胸骨左缘第四肋间 V4V4 左锁中线与第五肋间相交处 V3V3 V2 至 V4 连线中点V5V5 左腋前线 V4 水平处V6V6 左腋中线 V4 水平处从水平面上看胸电极与心脏的位置关系V1V2V4V3V5V1V2V4V3V5V1V2V4V3胸导联横面图胸导联横面图V1V2V4V3V6V5V1V2V4V3V6V5V1V2V4V3V6V5V1V2V4V3胸导联的位置及波形V V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3从上向下看胸导
8、联波形及横面向量图胸导联波形及横面向量图胸导联的波形变化V1 V2 V3 V4 V5 V6一般S波在V2-3最深，逐渐变小一般R波从V1开始逐渐增高在V4-5最高附加导联和特殊导联附加导联和特殊导联1.右胸导联右胸导联(V3R6R)：将探查电极置于右胸壁相当于右胸壁相当于V3V36 6相对应的部位相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。2.后壁导联后壁导联(V7、V8、V9)：将探查电极分别移至左腋后线、左腋后线、左肩胛线、后正中线左肩胛线、后正中线(左脊旁线左脊旁线)与与V4V4同一水平处同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。3.其他特殊导联。适用于监护、运
9、动监测等。四周四周+中心中心。右胸电极位置示意图V9额面额面水平面水平面心电轴分类心电轴分类额面电轴额面电轴水平面电轴水平面电轴十二导联在额面和水平面的位置心电轴心电轴额面与水平面的关系额面与水平面的关系前左后左前右立立体体向向量量环环前前后后心脏是立体的，心电变化也是立体的心脏是立体的，心电变化也是立体的心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断心电图的用途心电图的用途心电图的构成心电图的构成如何解读心电图如何解读心电图正常心电图正常心电图心肌梗死心电图心肌梗死心电图其他资料其他资料在解读心电图之前在解读心电图之前一份完整的心电图一份完整的心电图P-RUPQRSSTT P PQRSQRST T
10、U UQ-T 解解读读心心电电图图的的波波记忆各项数值记忆各项数值波表示心房除极化波表示心房除极化、V5V5、V6V6直立，直立，直立，直立，aVRaVR倒置，倒置，倒置，倒置，V1V1正负双向或直立；正负双向或直立；正负双向或直立；正负双向或直立；宽宽宽宽度度度度0.11s0.11s（0.12s0.12s，十十十十二二二二导导导导同同同同步步步步），切切切切迹迹迹迹峰峰峰峰间间间间距距距距0.04s0.04s；振幅：肢导联振幅：肢导联振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mV0.25mV，胸导联，胸导联，胸导联，胸导联0.15mV0.15mV（V5V50.2mV0.2mV）；）；）；）；P-PP-
11、P间期互差间期互差间期互差间期互差0.16s0.16s（0.12s0.12s）。）。）。）。V1V1导联的P波常常为双相。正相波-右房除极，负相波-左房激动。PtfV1(V1导联P波负相终末电势)1.PtfV1：V1导联P波终末电势(P terminal force)。2.V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(s)乘以负向波的振幅(mm)。3.正常值为 0.04mm.s（|0.04 mm.s|）。PR段反映心房的复极过程段反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动及房室结和房室束的电活动正常为正常为正常为正常为0.120.120.120.120.20sec0.20sec0.20sec0.20s
12、ec下斜型压低下斜型压低下斜型压低下斜型压低0.080.080.080.080.1mV0.1mV0.1mV0.1mV，抬高，抬高，抬高，抬高0.05mV0.05mV0.05mV0.05mVP波与波与P-R段合计为段合计为P-R间期间期正常为正常为正常为正常为0.120.120.120.120.20s0.20s0.20s0.20s，0.11s0.11s0.11s0.11s和和和和0.21s0.21s0.21s0.21s为异常。为异常。为异常。为异常。（正常人群中（正常人群中（正常人群中（正常人群中0.11s0.11s0.11s0.11s和和和和0.21s0.21s0.21s0.21s者各占者各占
13、者各占者各占2%2%2%2%）P-R intervalQRS波群表示心室的除极化波群表示心室的除极化正常为正常为正常为正常为0.060.060.060.060.10s0.10s0.10s0.10s，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过0.12s0.12s0.12s0.12s；（2009200920092009年国际指南年国际指南年国际指南年国际指南16161616岁，岁，岁，岁，0.11s0.11s0.11s0.11s异常）异常）异常）异常）QRS波群波群至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV，至少一个胸导联QRS波群电压和1.0mV；以R波为主的导联，Q波0.04s，振幅1/4R
14、波（同导联）；正常人V1、V2导联多呈rS型，不应有Q(q)波，可呈QS，RV11.0mV，RV1+SV51.2mV；V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，RV52.5mv，RV5+SV13.5mV(女)，RV5+SV14.0mV(男)；在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1导联R/S1，V5导联R/S1。aVR导 联 的 QRS主 波 向 下，可 呈 QS、rS、rSr或 Qr，RaVR0.5mV；aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，RaVL1.2mv、RaVF2.0mV，R1.5mV。V1 V2 V3 V4 V5
15、 V6一般S波在V2-3最深，逐渐变小一般R波从V1开始逐渐增高在V4-5最高ST段是段是QRS综合波之后的一个平段综合波之后的一个平段代表心室除极结束到复极开始的时间，代表心室除极结束到复极开始的时间，0.05 0.15s0.05 0.15s抬高：抬高：以以R R波为主的导联波为主的导联0.1mV0.1mV；V1V1V3V3导联导联0.3mV0.3mV；（V1-2V1-20.3mV0.3mV，V3V30.5mV0.5mV）（）（V1V1V4V4导联导联0.20.20.4mV0.4mV）压低：压低：以以R R波为主的导联压低波为主的导联压低0.05mV0.05mV（、aVL 0.1mVaVL
16、0.1mV）；）；看看STST段有否偏移？段有否偏移？ST抬高：V1、V2、V30.3mV 其余0.1mVST压低：0.05mV0.04s0.08s0.04s0.08sJ J点点：QRSQRS波群终点与波群终点与STST段起段起点的结合点，一般多在等电点的结合点，一般多在等电位线上，上下偏移位线上，上下偏移0.1mV0.1mV。STST段段形形态态变变化化正常正常快速上斜型快速上斜型 缓慢上斜型缓慢上斜型 水平型水平型 快速下斜型快速下斜型 缓慢下斜型缓慢下斜型 下垂型下垂型正常和异常的正常和异常的STST段的形态段的形态STST段抬高的形态段抬高的形态凹面向下型凹面向下型平抬型平抬型弓背型弓背型上斜型上斜型单向曲线型单向曲线型波由心室复极化形成波由心室复极化形成波形波形 圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向方向 以以R R为主的导联，和为主的导联，和QRSQRS主波方向一致。主波方向一致。（、aVLaVL可浅倒），可浅倒），V1-V4V1-V4逐渐增高或倒置变逐渐增高或倒置变浅，若浅，若V1V1导联的导联的T T波向上，则波向上，则V2V2V6
