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1、EASL慢乙肝处理临床慢乙肝处理临床实践指南解读实践指南解读(NUCs)缪晓辉缪晓辉 教授教授第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院 上海上海慢性乙型肝炎流行特点慢性乙型肝炎流行特点慢性乙型肝炎是一种终身疾病慢性乙型肝炎是一种终身疾病是流行地区的主要健康问题是流行地区的主要健康问题需要做好长期治疗的打算需要做好长期治疗的打算治疗效果欠佳将影响患者的临床转归治疗效果欠佳将影响患者的临床转归EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242;Sorrell M et al.Annals of Internal Medicine
2、2009;150:104-112;Zoulim F et al.J Hepatol 2008;48:S2-S19.几个重要的数据几个重要的数据 确诊慢乙肝后确诊慢乙肝后5 5年累计肝硬化发生率年累计肝硬化发生率8-20%8-20%，其中，其中20%20%将在将在5 5年内发展为年内发展为失代偿失代偿 代偿期肝硬化代偿期肝硬化5 5年生存率为年生存率为80-86%80-86%失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5 5年生存率仅为年生存率仅为14-35%14-35%肝癌成为全球第肝癌成为全球第5 5位恶性肿瘤，占所有癌症约位恶性肿瘤，占所有癌症约5%5%确诊确诊HBVHBV相关肝硬化后，每年肝癌发生率相关
3、肝硬化后，每年肝癌发生率2-5%2-5%每年因乙肝相关终末期肝病或肝癌死亡人数为每年因乙肝相关终末期肝病或肝癌死亡人数为100100万万 乙肝相关终末乙肝相关终末期肝病期肝病或肝癌者中或肝癌者中5-10%5-10%需要肝移植需要肝移植EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242;Sorrell M et al.Annals of Internal Medicine 2009;150:104-112;Zoulim F et al.J Hepatol 2008;48:S2-S19.证据分级（证据分级（采用采用GRADE系统）
4、系统）注注 释释符号符号证据分级证据分级 高质量证据进进一步的研究一步的研究结结果几乎不影响目前的果几乎不影响目前的评评估估A A 中等质量证据进进一步的研究一步的研究结结果有可能改果有可能改变变目前的目前的评评估估B B低或非常低质量证据进进一步的研究一步的研究结结果很有可能改果很有可能改变变目前的目前的评评估估产产生。目前的任何生。目前的任何评评估均有不确定性估均有不确定性C C建议分级建议分级强烈建议影响建影响建议议强强度的因素包括：度的因素包括：证证据据质质量、推定的量、推定的对对患者有意患者有意义义的的转归转归及治及治疗费疗费用用1 1较弱建议首首选选方案及价方案及价值值有可有可变变
5、性，或更加不确定、更加可性，或更加不确定、更加可能能给给出出较较弱的建弱的建议议。该该建建议议的不确定性更高、治的不确定性更高、治疗疗费费用更高或用更高或资资源消耗更多源消耗更多2 2慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世1992IFN 被批准被批准CHB 治疗治疗11998LVD22003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(lamivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.H
6、epsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb
7、 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.治疗目标（治疗目标（B1）通通过过防防止止疾疾病病进进展展至至肝肝硬硬化化、失失代代偿偿性性肝肝硬硬化化、终终末末期期肝病、肝病、HCCHCC及死亡来改善生活质量和生存率及死亡来改善生活质量和生存率为为达达到到治治疗疗目目标标 ，必必须须持持续续抑抑制制HBVHBV复复制制，以以及及伴伴随随病病毒毒抑制而获得的组织学改善抑制而获得的组织学改善由由于于感感染染肝肝细细胞胞核核中中持持续续存存在在cccDNAcccDNA，HBVHBV感感染染难难以以完完全全清清除除治疗终点治疗终点治治疗疗的的基基本本
8、目目标标是是尽尽可可能能降降低低病病毒毒DNADNA水水平平（降降至至实实时时定定量量PCRPCR检检测测限限以以下下：10-15IU/ml10-15IU/ml），从从而而确确保保病病毒毒复复制制最最大大限度被抑制，并达到生化学复常、组织学改善和防止并发症限度被抑制，并达到生化学复常、组织学改善和防止并发症干干扰扰素素alphaalpha和和核核苷苷类类药药物物治治疗疗后后对对病病毒毒复复制制的的抑抑制制，可可达到疾病缓解的目的达到疾病缓解的目的(EASL CPGs:Management of chronic hepatitis B;J Hepatol 2009;50:227-42)治疗终点治
9、疗终点理想终点：理想终点：在在HBeAgHBeAg阳性或阴性患者，持续阳性或阴性患者，持续HBsAgHBsAg 消失消失，和和/或或HBsAgHBsAg血清转换血清转换 满意终点：满意终点：HBeAgHBeAg阳性患者，持久阳性患者，持久HBeAgHBeAg血清转换血清转换 基本终点：基本终点：HBeAgHBeAg阳性未获得阳性未获得HBeHBe血清转换者，或血清转换者，或 HBeAgHBeAg阴性患者患者，阴性患者患者，HBV DNAHBV DNA持续检持续检 测不到测不到(EASL CPGs:Management of chronic hepatitis B;J Hepatol 2009;
10、50:227-42)应答定义（应答定义（NUCs）原发无应答：原发无应答：治疗治疗3 3个月时，病毒个月时，病毒DNADNA水平下降小水平下降小 于于1logIU/ml1logIU/ml 病毒学应答：病毒学应答：治疗治疗4848周以内实时定量周以内实时定量PCRPCR法检测法检测 HBV DNA HBV DNA小于底限小于底限(EASL CPGs:Management of chronic hepatitis B;J Hepatol 2009;50:227-42)应答定义（应答定义（NUCs）部分病毒学应答：部分病毒学应答：病毒病毒DNADNA水平下降大于水平下降大于1logIU/ml1log
11、IU/ml，但实，但实 时定量时定量PCRPCR仍可测仍可测 “中效中效”、低基因屏障、低基因屏障NUCNUC（LVDLVD、LdTLdT），应在治疗后），应在治疗后2424周评估并做周评估并做 出治疗方案的更改出治疗方案的更改 “强效强效”、高基因屏障，或出现耐药较晚的、高基因屏障，或出现耐药较晚的NUCNUC（ETVETV、ADVADV、TDFTDF）应）应 在治疗后在治疗后4848周做评估周做评估病毒学突破：病毒学突破：确证确证在治疗中病毒在治疗中病毒DNADNA含量比含量比最低水平最低水平上升超上升超 过过1logIU/ml1logIU/mlHBVHBV耐药：耐药：选择出了具有氨基酸替
12、代的选择出了具有氨基酸替代的HBVHBV耐药株，对使用耐药株，对使用 中的中的NUCsNUCs敏感性下降敏感性下降(EASL CPGs:Management of chronic hepatitis B;J Hepatol 2009;50:227-42)治疗适应证治疗适应证治疗治疗“适应证适应证”在在HBeAgHBeAg阳性和阴性患者阳性和阴性患者相同相同应基于以下三个标准应基于以下三个标准综合考虑综合考虑：HBV DNAHBV DNA水平水平 20002000IU/mLIU/mL（10,000 cp/mL10,000 cp/mL）和和和和/或或或或 血清血清ALT ULNALT ULN肝组织
13、活检（或非创伤性指标）显示中到重度坏肝组织活检（或非创伤性指标）显示中到重度坏 死性炎症和死性炎症和/或纤维化（如或纤维化（如 MetavirMetavir评分至少评分至少 A2F2)A2F2)治疗适应证治疗适应证（几个特殊情况）（几个特殊情况）免疫耐受期的免疫耐受期的HBeAgHBeAg阳性患者阳性患者 绝大多数在3030岁以下、ALTALT正常、HBV DNAHBV DNA高水平，且无可疑肝损害，以及无肝癌和肝硬化家族史 无需肝活检，也无需立即开始治疗 必须进行随访轻度慢性乙型肝炎患者轻度慢性乙型肝炎患者 ALT 2ALT 2ULNULN，组织学 A2F2 2 x ULN且且 HBV DN
14、A 2,000 IU/mL（HBeAg阴性）阴性）HBV DNA 20,000 IU/mL（HBeAg阳性）阳性）HBeAgHBeAg阴性阴性阴性阴性个体治疗取决于疾病严重程度、有无复发史、个体治疗取决于疾病严重程度、有无复发史、肝功能、药物起效时间、耐药性、不良反应、肝功能、药物起效时间、耐药性、不良反应、治疗费用及患者的选择治疗费用及患者的选择APASL Consensus Statement.Hepatol Int 2008;2:263-283.治疗适应证治疗适应证EASL指南指南一线治疗原则一线治疗原则HBeAg阳性阳性HBV DNA 2,000 IU/mL 和和/或血清或血清 ALT
15、 ULN+肝组织活检或有效的非创伤性指标肝组织活检或有效的非创伤性指标HBeAgHBeAg阴性阴性阴性阴性应选择最强效且耐药性最理想的药物应选择最强效且耐药性最理想的药物给予一线单药治疗给予一线单药治疗治疗适应证必须将年龄、健康状态和本国现有的抗病毒药物考虑在内治疗适应证必须将年龄、健康状态和本国现有的抗病毒药物考虑在内EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242.EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242.治疗适应证治疗适应证AASLD2009
16、更新指南更新指南一线治疗原则（原文翻译）一线治疗原则（原文翻译）由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫 定和替比夫定，除非打算短期使用定和替比夫定，除非打算短期使用 推荐将推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗作为一线抗 乙肝病毒药物乙肝病毒药物 由于阿德福韦的作用比较弱，而且使用一年后耐药率逐年由于阿德福韦的作用比较弱，而且使用一年后耐药率逐年 升高，推荐作为二线药物升高，推荐作为二线药物 初始联合治疗看起来效果不错，但是迄今研究未显示优于初始联合治疗看起来效果不错，但是迄今研究未显示优于 恩替卡韦和替诺福韦单用恩替卡韦和替诺福韦单用AASLD Practice Guideline.Hepatology 2009,5(30):1-36AASLD Practice Guideline.Hepatology 2009,5(30):1-36现有的口服抗病毒药物现有的口服抗病毒药物LVDLVDETCETCLdTLdTClevudineClevudineADVADVTDFTDFETVET
