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1、最新医院规章制度汇编（门诊管理-血液净化管理）2021年8月目录血液净化科管理2血液净化科工作制度2血液净化科质量控制制度3血液净化科感染管理制度4透析器复用清洗消毒灭菌操作流程7血液净化科水处理间的维护制度7血液净化科设备维修保养制度8血液净化科管理血液净化科工作制度一、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。二、坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅自脱岗、串岗，如果有事要离开，须向有关人员请假并告知去向。三、建立质量安全管理小组，加强环节质量和终末质量控制，定期分析质量问题，及时提出整改意见，实施反馈控制，有效地预防医疗事故的发生。四、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、
2、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 五、病历质量严格把关，加强病历等医疗护理文书的书写和保管制度，不得伪造、隐匿、销毁。强化医护人员的伦理道德观念，保护患者的隐私权，不便告知患者病情，需由患者家属签字时，必须有患者的指定授权委托书和签字。 六、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。分两班（或三班）透析时，各班护士须做好交接班制度。七、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。八、工作时须严格执行无菌制度，避免交叉感染；上、下机要严格按操作规程进行。九、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专
3、业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。十、下班前仔细检查机器及水电开关，确保安全。血液净化科质量控制制度一、血液透析室应提高对质量管理重要性的认识，学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。二、组建包括血液透析室主任、护士长、医师、护士、工程师、护理人员参加的质控领导小组，并进行有效地分工和合作。三、制定各种质控表格，包括患者异动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等。四、定期召开质控小组成员会议，总结成绩，分析存在的问题，提出解决办法。五、在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务
4、。六、在质量管理中，应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对血液透析科进一步改进工作的建议。血液净化科感染管理制度一、布局血液净化室布局合理，保持室内清洁、干燥、通风、安静，设有普通患者血液透析区、隔离患者血液透析间。治疗室、水处理室、复用室、储存室；办公室、更衣室、待诊室等分开设置。二、人员管理1医护人员进入血液净化科应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩；2严格执行医疗机构医务人员手卫生规范；3严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施；4患者应着清洁鞋进入血液透析室，非患者必须用品不得带入血液透析室内；5在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血液传
5、播疾病相关标志物的检查；6加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识；7每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血液传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。三、工作质量1.对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒；透析期间应定期（每六个月）对透析患者复查肝炎病毒、检测肝功能(ALT/AST)，加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对透析患者表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。2.加强工作人员自我防护，工作人员定期查体，表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。3.工作人员有接触血液可能时应戴手
6、套、勤洗手，尤其在病人上、下机时工作人员应更换手套；抽血、静脉穿刺、处理血标本、清洗消毒透析机时，工作人员应戴手套和口罩；处理废物时应戴手套。必要时使用围裙、口罩和眼罩等。4.工作人员进入和离开透析室以及接触患者前后要严格认真的洗手，操作时穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套，每操作一个病人应更换一次手套。5.避免透析病人之间共用物品应一次性使用。体温计应专人专用。患者不能在血透治疗室内进食。6.在透析中心内应避免口与物品接触，避免手与眼、鼻腔、口腔接触。被血液污染的仪器、用品应及时清洗、消毒。溢出物应立即用消毒液（如0.5%次氯酸钠）浸泡，并用一次性抹布擦净。血透中心仪器和可重复使用的设备应常规清洗
7、、消毒。7.每次透析后用500mg/l的“84”消毒液擦拭机器，严格监测，连续透析病人时，必须经消毒后进行：（1）透析用一次性医疗物品，认真执行一次性医疗物品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，用后经消毒处理装入黄色垃圾袋，集中处理。（2）严格控制透析用水各环节的污染，输水管道、水箱用0.3%过氧乙酸消毒，水处理系统用5%甲醛消毒，每季度1次。（3）每月做空气培养一次，并有反馈记录。（4）每月对入、出透析器的透析液、反渗水进行细菌学监测，有问题时增加检测点，查找原因，达到标准要求，每季度进行内毒素检测；（5）严格执行一人一单一枕一被制度。各室设有专用拖布与抹布，保持室内清洁卫生
8、。（6）不断加强透析患者肝炎病毒感染的预防、管理，进一步做好透析登记工作，确保登记结果的完整性和准确性，加强对透析患者管理，提高透析质量。（7）一次性透析器管理严禁重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用，急诊病人专机透析，急诊透析患者使用一次性透析器。透析器复用清洗消毒灭菌操作流程凡要求可复用的血路管及透析器应严格执行操作流程：一、透析结束后的血路管和透析器放入筒内，用反渗水没过并放入“84”原液100ml，浸泡20分钟；二、血路管和透析器分别与复用机上相应管道相连接；三、透析器动脉端朝下，用反渗水（RO）冲洗，水压控制在1.0-1.5Kg/cm2之间，持续自动正反交替
9、冲洗15分钟；四、透析器自动灌注0.3%过氧乙酸，血路管灌注1%氢氧化钠，放置12小时；五、把血路管、透析器再分别接到复用机上冲洗20分钟，并检查有无破膜及血容量下降（一般血容量下降20%应丢弃）；六、自动灌注0.3%过氧乙酸消毒液，存放（室温25以下）6小时备用。七、如室内温度高于25时，应24小时后重新灌注0.3%过氧乙酸消毒液。八、过氧乙酸消毒液应现用现配。血液净化科水处理间的维护制度一、水机房专人，负责每天观察反渗水的电导度指标，发现有异常升高的情况应及时通知工程师更换反渗膜。 二、每日检查盐桶内的盐量，发现不足，应及时补充。三、每天观察各个罐体上的自动头的时间，如果不准及时调校。注意
10、停电通知，避免造成透析过程中沙滤罐、炭滤罐、软化罐等再生反洗，使透析治疗中断。四、每月进行一次细菌培养：包括反渗水、透析液等。五、夏季每3个月、冬季每6个月进行反渗透系统及反渗水管路消毒。六、定期更换水处理系统中的各个滤器。七、水机房室温控制在1525。八、定期打扫水机房，清洁水机表面，保持整洁，不可堆放杂物。九、观察并定期记录每个仪表数字，发现问题及时联系工程师。十、定期进行软水硬度测定和氯含量测定。血液净化科设备维修保养制度一、每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒及除钙。二、根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维护和保养计划，保证设备正常运转。三、每次对设备进行维护和保养后，在维护保养日记上记录进行操作的日期和类型。四、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。五、定期进行透析用水及透析液的检测，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。
