《西南科技大学辅导员招聘 四川省教师资格申请人员体格检查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西南科技大学辅导员招聘 四川省教师资格申请人员体格检查表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、本文格式为Word版，下载可任意编辑西南科技大学辅导员招聘 四川省教师资格申请人员体格检查表 四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期2寸免冠彩照 文化 程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史： 1.你是否患过以下疾病：患过 没有患过 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请细致写出所患疾病的病名及目前状况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺点？ 我特此申明保证：以上我
2、所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日 1.以上内容由受检者照实填写。 2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹明了。 3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名： 三、五官科：1、眼：裸眼视力：右 左 矫正视力：右矫正度 数 左矫正度 数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳：听力：右米左米 耳疾 3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名：化验检查 血常规小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功： 尿素氮肌肝： 1、心电图 医师签名：2、B超 医师签名：3、胸部X光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院看法： 体检医院盖章 年 月 日 3
