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1、 “土”字法和三段法在下颌水平阻生智齿微创拔除术中的临床评价 祁庆龙 余红梅 潘洋 张蒙 卞静 张荧荧Summary 目的 比較“土”字法和三段法在下颌水平阻生智齿的微创拔除术中的临床效果。 方法 选择2019年6月至2020年12月我科门诊的100例患者的200颗左右基本对称的下颌水平阻生智齿作为研究对象，采用自身左右对照原则将每例患者的下颌阻生智齿随机分为“土”字法组和三段法组，对手术时间、去骨量、术后疼痛程度及持续时间、术后肿胀程度及持续时间、术后张口受限程度及持续时间、干槽症发生率、患者主观满意度进行比较观察和统计学分析。 结果 在下颌水平阻生智齿的微创拔除中，“土”字法组的手术时间（
2、13.5802.847）min与三段法组（13.6502.676）min相近，差异无统计学意义（P0.05）;“土”字法组的去骨量为（22.754.36）mm2，少于三段法组的（27.304.97）mm2，差异有统计学意义（P0.05）;“土”字法组的术后疼痛为（12.262.38）分，低于三段法组的（16.002.56）分，差异有统计学意义（P0.05）;“土”字法组的术后肿胀为（15.883.26）分，低于三段法组的（19.464.94）分，差异有统计学意义（P0.05）. The bone removal amount of Tu group（22.754.36mm2）was less
3、than that of three-segment group（27.304.97mm2）， and the difference was statistically significant （P0.05）. The subjective satisfaction of patients in the Tu group was higher than that in the three-segment group， and the difference was statistically significant（PKey words Mandibular impacted wisdom te
4、eth： Tu method： Three-segment method： Minimally invasive extraction of teeth在现代微创拔牙理念指导下，使用微动力设备拔除下颌阻生智齿的微创拔牙技术已经在临床上广泛开展，也取得了良好的效果1。经典的三段法微创拔牙法是使用45反角高速手机配合专用的高速长车针精准、快速地磨除阻生牙冠方和颊侧部分骨质，去除牙槽骨阻力，然后用高速车针将牙齿冠根向分为三段，去除邻牙阻力，最后分段挺出牙齿2-3。采用三段法微创拔牙时，去骨开窗的颊舌径最小值要达到牙冠外形高点处牙齿的颊舌径，以利于已经分开近牙冠的两段牙体组织脱出牙槽窝，术中牙槽骨的去
5、骨量仍较多，牙槽骨创伤仍较大，术后的肿胀、疼痛及张口受限等并发症发生率仍较高2-3。笔者在临床实践过程中探讨采用“土”字分牙法，取得了较好的效果，与经典的三段法进行比较，现报道如下。1 资料与方法1.1一般资料选择2019年6月至2020年12月我科门诊行下颌阻生智齿拔除的100例患者，所选患者双侧阻生智齿位置基本对称，其中男51例，女49例，年龄1743歲，平均（25.63.1）岁。高位阻生35例，中位阻生33例，低位阻生32例。采用自体左右对照原则，一侧采用“土”字法，另一侧采用三段法，术前抛硬币确定一侧的拔牙方式及先后顺序。手术时间、去骨量、术后疼痛及持续时间、术后肿胀及持续时间、术后张
6、口受限程度及持续时间、术后患者满意度调查等指标的观察记录由其他医护组合共同完成。拔牙时间均为上午8：0011：00之间。所有手术在同一诊室、同一椅位、笔者与同一护士作为助手四手操作下完成，全程严格遵守外科无菌操作原则。该实验经医院医学伦理审查委员会审查通过。1.2 纳入及排除标准阻生智齿的位置及牙根形态左右基本对称，符合Winter 分类中的水平阻生4-5，第二磨牙在位，存在邻牙阻力和骨阻力;阻生智齿无冠周炎、龋坏、囊性及肿瘤性病变;对于因两侧智齿拔除方式不同，疗效可能不同，患者表示知情了解，并同意手术;全身健康状况良好，符合美国麻醉师协会分级的、级6，无其他拔牙禁忌证。排除标准：双侧阻生智齿
7、位置及牙根形态左右明显不对称者;咽反射敏感、依从性较差者6;舌体肥大、颊部丰满肥硕，影响手术进度者;糖尿病，长期抗凝、抗血小板治疗者，长期服用糖皮质激素及免疫治疗者;其他拔牙禁忌证者。1.3 方法1.3.1 手术器械 两种方法均使用科室自配的阻生齿包，主要器械：45仰角高速手机（NSK Ti-Max X 450），微创拔牙刀/钳（长沙天天齿科医疗器械公司），专用长车针（金鲨王 GW-557/1557SL）。医疗设备：NewTom GIANO锥形束CT（意大利）。1.3.2 方法 所有患者术前均拍摄全景片，全景片显示根尖紧贴下颌神经管或与下颌神经管有重叠者，加拍CBCT，以明确根尖与下颌神经管的
8、关系。通过全景片确定阻生齿牙冠外形高点的位置，测量阻生齿下方牙槽骨的厚度及外形高点处距离下颌神经管的距离。加拍CBCT可以确定根尖与下颌神经管的距离及关系，明确阻生齿舌侧牙槽骨最薄处位置及其厚度，术前对分牙的位置、深度，第二磨牙的远中根的位置，下颌神经管的位置等进行详细分析，术前进行具体手术方案的设计。所有观察指标的测量值由其他三组医护组合完成，取其平均值。所有患者术前刷牙，铺巾前以复方氯己定含漱液（江苏知原药业有限公司，国药准字H32026694，批号：2103033，规格：300 mL/瓶）含漱35 min。2%利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H3102 1072，批号：20
9、07J20，规格：5 mL0.1 g）行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉，均采用第二磨牙近中颊侧的纵切口及远中的横切口形成的角形瓣，左右两侧的切口位置及切口长度一致。术前30 min口服头孢呋辛酯片2片（国药集团致君制药有限公司，国药准字H20010116，批号：A201208，规格：0.125 g/片），甲硝唑片2片（上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020379，批号：03160602，规格：0.2 g/片）。（1）“土”字法。翻瓣显露阻生智齿的牙冠及周围牙槽骨，使用反角手机配合25 mm专用车针磨除智齿牙冠颊侧及远中部分牙槽骨，解除牙冠骨阻力，所开窗的远中边界以显露牙颈部为限
10、，颊侧以牙冠外形高点处牙冠颊舌径（术前测量曲面断层片阻生智齿牙冠直径近似作为颊舌径）的2/3为限，所开骨窗为近似四边形，无论智齿是否完全埋伏，所开骨窗位于第二磨牙远中偏颊侧，以利于手术操作，舌侧去骨以不降低牙槽骨高度为准;继之开始分牙，高速车针于外形高点处及颈部颊舌向分牙，外形高点处车针工作端指向第二磨牙根方，颈部分牙时，工作端指向远中，使分开的牙体组织呈楔形。最后，于骨窗中央近远中向分牙，分牙切口形成“土”或“士”字形，用分冠器撬开并彻底分离牙齿，配合微创牙挺可挺出牙冠牙碎片及牙根。分牙时，确保车针工作端工作范围在牙冠牙体组织内，在距离颊舌侧及根方牙冠表面约1 mm处预留安全距离。土”字法的
11、几何学力学分析。水平面切口。见图1。三个切口呈“土”或“士”字形。横行的两切口上面观为两平行切口，切口1为近牙冠切口，位于外形高点处，距咬合面23 mm，切口2为颈部切口，距咬合面67 mm处。切口3为纵行切口。矢状面切口。见图2。近牙冠切口（切口1）指向第二磨牙牙根，与牙齿横截面呈1520角。颈部切口（切口2）背向第二磨牙牙根，与牙横截面呈1520角。牙冠分为两部分，其中A部分为底朝上的梯形，其目的为解除邻牙阻力;B部分呈底朝下的梯形，其目的为C部分向前脱出提供空间;C部分为牙根所在部分。术中，在切口1磨切过程中角不宜太大，如果角度太大既增加邻牙损伤的风险，且导致B部分底部太大（宽），无法脱出牙槽窝;如果角度过小，则导致A部分底部太大，邻牙阻力未完全解除，无法脱出。切口2磨切过程中如角度太大，则B部分底部太宽，无法脱出;角度过小，导致C部分向前脱位的空间不足。在临床操作中常见的情形是C部分过长，无法整体取出，此时，可将C部分向前脱出后再次分牙，将C部分分割成23块，分别取出。冠状面切口。见图3。EFGH为切口3即车针磨切牙体组织形成的空间，为近似四边形，底部剩余牙体组织厚度约1 mm为安全距离。AB为“三段”法去骨所形成的牙槽骨截面，CD为“土”字法去骨所形成的牙槽骨截面，AR为牙冠
