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1、快速康复指南围手术期管理快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应, 达到快速康复的目的。快速康复其核心在于减少手术患者的应激反应一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间，避免机械性灌肠，进行微创手术等措施，减少围手术期应激。另一方面，麻醉医生可采取抗应激、抗炎，维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生，维护围手术期肠道功能以及采用低阿片 / 去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。快速康复外科对传统麻醉学管理提出挑战（
2、1）要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室（PACU）而非 ICU 将患者送回外科病房；对于经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及出现严重并发症的患者，可考虑送至 ICU 作进一步治疗。（2）采用低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程，以加速患者术后早期下地活动。（3）优化围手术期管理措施，以保护患者的肠道功能, 为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。具体内容具体实践要求：术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食饮水。如何防止术后发生谵妄（1）谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。（2）有研
3、究指出：全麻吸入丙泊酚优于七氟醚，可降低谵妄的发生率，同时全身麻醉中监测 BIS 也可以降低。如何做到术后早期拔管肺保护能确定术后拔管，相关原则：（1）肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量（68 mL/kg）、低氧浓度（ 36.0 ；采用术中持续监测脑电双频指数（BIS）以反映麻醉镇静深度。（2）手术结束后患者自主呼吸尽快恢复，且呼吸空气时脉搏血氧饱和度至少 92%。（3）患者拔管后的循环、呼吸、认知功能及内环境稳定。（4）患者镇痛评分，即视觉模拟评分法（VAS）活动时评分 3 分。如何确保术后早期经口进食（1）避免术前过长时间禁食禁饮，术前 2 h 可口服不超过 400 mL 的碳水化合物饮
4、料，以防止出现胰岛素抵抗，使机体过早进入应激状态和分解代谢阶段。（2）尽量避免术前实施机械性灌肠导致的肠道内环境改变。（3）围手术期使用短效阿片类药物联合椎管内 / 外周神经阻滞 / 右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案。（4）实施 GDFT，防止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复。（5）实施抗炎与有效抗应激管理，防止应激以及炎性反应对肠道微循环的损害。（6）预防术后恶心呕吐，以增强患者经口摄食摄饮的耐受性，可预防性给予地塞米松 48 mg + 高选择性的 5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）。（7）采取低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，以降低阿片类药物对肠功能的抑制效应。如何确保
5、术后内环境稳定实施有效的抗应激管理有助于维持内环境稳定。（1）可使用全麻复合外周神经阻滞 / 右美托咪定，既可提供同等有效抗应激措施，又可降低阿片类药物用量。（2）血糖检测，控制血糖浓度 10.0 mmol/L。（3）最新研究指出：GDFT 联合1肾上腺素能激动剂。围手术期炎症控制有助于术后康复大型手术中，预防性给予乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 对于抑制过强的炎性反应，加速术后康复进程具有重要价值。如何控制体液平衡围手术期控制体液平衡是降低术后并发症的基础。GDFT + 预防性缩血管药物策略有助于维持术后患者血管内总容量水平接近术前生理状态，而有效抗应激以及抗炎管理有助于预防血管内液体向间质转移形成组织水肿，最终实现围手术期体液零平衡的目标。如何术后早期下地活动低阿片/去阿片多模式镇痛能加快术后早期下地活动。（1）低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案可保证患者术后早期神志清醒、下地活动时 VAS 评分 3分、不影响患者的胃肠道功能、无术后恶心呕吐等风险。（2）少阿片类可降低导致肠梗阻和恶心呕吐、头晕发生的风险。（3）在确保患者意识清醒、运动时疼痛可控、无恶心呕吐、全身状况稳定状况下，护理人员应鼓励、协助患者尽早下地活动，采取循序渐进方式增加下地活动时间。
