口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史检查:右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm,内有脓液，探之根面粗糙有牙石松动1度X线检查水平吸收达根长1/3左右诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油P>2进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋4. 术后定期复查，维护疗效急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痈三天就诊现病史：患者左下牙有®I洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痈，开始嚼觉轻疼痈，今疼痈渐加重伴肿来诊既往史：询问否认重大疾患史检查：左下6赭深及髓，无探痈；松动3度；叩痈+++,根尖部红肿，扪痈，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度余牙检查无特殊情况诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痈特征为自发性，自发性剧痈，不能定位，叩一，温度刺激引起长时间剧痈。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状1. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填3.必要时作保护冠修复边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失诊断：下切牙边缘性龈炎鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等；3,坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痈和特殊的腐败臭味；4,爱滋病相关的龈炎治疗计划：1,去除病因，洁治术；2,药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3,维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生深®I主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痈一周现病史：患者发现®I洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痈有一周要求诊治既往史：患者否认有牙痈史和其他不良疾患检查：右下6牙合面较大齿街洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痈，达牙本质深层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入齿街洞时有明显酸痈感刺激去除后疼痈立即消失鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痈，刺激去除疼痈持续片刻即消失而深赭只要刺激不进入赭洞就不会出现激发痈2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痈,急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝而深融无叩诊不适，无自发痈，牙髓活力正常去净腐质时极其敏感治疗计划：常规去®I,备洞，消蠹，十燥，垫底（常规三层垫底），永久充填慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治现病史：右上牙发现赭洞数年，曾有疼痈过，经常有食物嵌塞，现要求诊治既往史：患者有牙疼痈史，无其他重大疾患史检查：右上4牙合面赭坏，探诊（一），冷热诊（一），叩（一），牙龈处有一痿道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1无牙龈痿管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界活楚与慢性根尖脓肿相鉴别1牙体有疾患，牙髓坏死，有痿管2.X示根尖病变不规则，边界不活治疗计划：常规开髓，拔髓、无痈、根管治疗、充填三个月后，痿道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复现病史：左上有一牙齿;!坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复既往史：曾今有牙痈史，其他否认重大疾患史检查：左上6缺失，左上57良好稳固、无齿街咬牙合关系正常诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金届烤瓷桥）有痿型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痈，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痈史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断既往史：有牙疼痈史，否认重大疾患史检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（一）右上4颈部锲状缺损并发深齿配探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+）,松动1度X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不活且不规则的透口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现®I洞数年，曾有过疼痈史，经常有食物嵌塞，现要求诊治既往史：患病有牙痈史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面赭坏，探诊（一）冷热诊（-）扣（-）,牙龈处有一痿道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痈根管治疗，充填。
三个月以后，痿道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术三个月复诊有痿型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痈，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痈史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痈史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈痿管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不活且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痈1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痈来就诊既往史患者否认有牙痈史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现®I洞数年，曾有过疼痈史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痈史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面齿街坏，探诊（一）冷热诊（-）扣（-）,牙龈处有一痿道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痈根管治疗，充填三个月以后，痿道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术三个月复诊有痿型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痈，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痈史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痈史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈痿管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不活且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痈1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痈来就诊既往史患者否认有牙痈史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你。
2. 口腔学的病历举例（1）齿街病掌握：（1）治疗各型齿街病的适应症和备洞原则；（2）治疗器械和充填材料的选择；（3）患牙外形和功能的恢复；（4）深齿街的处理；（5）充填术（包括银汞充填，光敏树脂充填等）熟悉：固位钉修复，脱敏治疗了解：新材料的种类及特性2）非赭性牙体病掌握：牙体外伤（牙折，牙隐裂），楔状缺损熟悉：磨损，釉质发育不全，氟牙病，四环素牙，畸形中央尖，牙内陷，牙本质过敏症了解：牙再植术，无髓牙漂白3）牙髓炎及根尖周病掌握：（1）各型牙髓炎及根尖周炎；（2）急性牙髓炎和急性尖周炎的应急治疗；（3）慢性根尖周炎的X线片诊断与鉴别诊断；（4）根管治疗，十髓治疗，塑化治疗熟悉：活髓保存技术了解：根尖切除术，根尖刮治术临床实践的具体要求包括：（1）正确采集病史，进行口腔检查，做出正确的诊断2）熟练掌握齿街齿诊断（特别是邻面齿H）的充填法及粘接修复法能准确诊断牙髓炎、各型根尖周炎，并能提出治疗措施，进行临床操作能诊断釉质发育不全、磨损、畸形舌侧窝、畸形中央尖、楔状缺损、隐裂等非®I性牙体疾患；了解牙根裂的临床表现与治疗措施；能判断牙本质过敏症，并能与隐裂、邻面®I所引起的牙髓反应相鉴别；能正确使用脱敏方法。
3）规范地掌握各种治疗操作4）正确工整地书写病历口腔科门诊病历书写范本，具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝洒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写活楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是宵春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写自己名字常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求L在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录活楚可辨2. 语言通顺，术语正确，绘图标记正确3.增加附贞应在贞眉处记明姓名、贞码4. 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗5. 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改6.牙片袋上注明病人姓名、病历号存档病历首页应另外记载以下内容：3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称4.主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名三、主诉1.部位+症状+发病时间（或病程日期）2.有些主诉可不含症状或发病时问（如要求修复缺失牙或拔除残根等）3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）1.正确记录患者陈述（与本病有关的）2. 无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1.齿街齿、牙髓及根尖病⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、融坏牙面、融蚀度数、探诊、叩诊及松动度⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、融坏牙面及其它异常情况⑷必要时的牙髓活力检测结果⑸正确记。