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1、医疗质量管理与持续改进方案范文1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标：1.病床使用率85_%(_年实际为_%)2.病床周转次数_次/年(_年实际为_次)_平均住院日_天(_年实际为_天)4.择期手术患者术前平均住院日_天5.入出院诊断符合率_6.入院三日确诊率_7.手术前后诊断符合率_8.临床主要诊断、病理诊断符合率_9.急危重症抢救成功率_10.治愈好转率_11.无菌手术切口甲级愈合率_12.甲级病案率_，无丙级病历13.院内急会诊到位时间_分钟14.单病种治愈好转率(达_部颁布
2、的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于_部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率_18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率_19.法定传染病报告率_20.住院医师规范化培训率_，培训合格率_21.完成指令性医疗救援任务_。22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_。23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在_以下。27.处方合格率_28.合格病历率_29.普通门诊具有副主任医师以上专业技
3、术职务任职资格的本院医师比例_31.实际住院床位与护士比例达到1。38.护理人员“三基”培训考核合格率达到_%，专业技能培训率_%。_年内完成本院护理新业务、新技术_项。在地(市)级以上学术会议或刊物上交流发表论文_篇，市级以上科研立项_项。40.院感漏报率_%46.脑电、心电图出具报告时间_分钟53.普通光摄片甲级率_，废片率_%54.检查阳性率_55.检查阳性率_56.大型光机检查阳性率_57.急诊医学影像诊断报告时限_分钟58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间_小时63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间_分钟76.物价检查，物价符合率_%_年意外事故发
4、生次数(如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)为零质量管理标准：3.医疗质量管理与持续改进：建立院、科两级医疗质量管理_，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门_实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。4建立多部门医疗质量管理协调机制。建立医疗质量管理_，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。制定医疗质
5、量与安全管理和持续改进方案并_实施。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，
6、真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人_小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全
7、、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。按手术诊疗管理有创诊疗操作。开展重点病种质量监控管理。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、
8、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报
9、告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率
10、。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。建立病案管理制度并_落实。严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。为医疗、教学、
11、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。医务科每月_科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：_部颁发的临床路径实施方法：每月_科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性st段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、_个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内
12、的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并_实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低
13、限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。根据医院的功能任务，建立完善的护理管理_体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及年度计划。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。8每月进行一
14、次护理质量检查(包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范)，并定期分析总结，改进提高。对护士的管理有明确的规定。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到_。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。建立并实施专科护理质量标准。建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。按照病历书写基本规范(试行)进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。9临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。基础护理与等级护理的措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变
