《内镜下后路腰椎椎体间融合附加单侧椎弓根螺钉固定课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内镜下后路腰椎椎体间融合附加单侧椎弓根螺钉固定课件（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内镜下后路腰椎椎体间融合附加单侧椎弓根螺钉固定内镜下后路腰椎椎体间融合附加单侧椎弓根螺钉固定（力学基础和临床初探）（力学基础和临床初探）脊柱融合术：脊柱外科最常用的基本手术之一脊柱融合术：脊柱外科最常用的基本手术之一定义：定义：病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨，病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨，使多个节段发生骨性连接，融合成一片，使多个节段发生骨性连接，融合成一片，形成一个力学上形成一个力学上的整体的整体目的：目的：治疗脊柱病损、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱稳治疗脊柱病损、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱稳定性、保护脊髓神经等定性、保护脊髓神经等发展：发展：1911年年Hibb
2、s和和Albee分别提出了脊柱后路融合的分别提出了脊柱后路融合的基本原则和方法，并获得融合成功，融合技术从此迅速发基本原则和方法，并获得融合成功，融合技术从此迅速发展展腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术针对针对：腰椎不稳、腰椎管狭窄、退变性椎体滑脱、腰椎不稳、腰椎管狭窄、退变性椎体滑脱、进行性退变性脊柱侧凸、假关节、退变性椎间盘进行性退变性脊柱侧凸、假关节、退变性椎间盘疾病及腰椎关节突综合征等疾病及腰椎关节突综合征等任务：任务： 在生物力学上获得运动节段最稳定的效在生物力学上获得运动节段最稳定的效果；果；重建重建前柱分载负荷前柱分载负荷的性能，保护后方
3、器械的性能，保护后方器械内固定效果，使得畸形的矫正在愈合期间得以维内固定效果，使得畸形的矫正在愈合期间得以维持，并使后方器械的疲劳性断裂减至最低持，并使后方器械的疲劳性断裂减至最低腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术发展：发展：Cloward在在20世纪世纪50年代提出年代提出经经典典的的后路后路腰椎椎体间融合术腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)；如今，椎间如今，椎间cage和椎弓根钉棒固定系统逐和椎弓根钉棒固定系统逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系
4、统使椎间融合率大幅提高。定系统使椎间融合率大幅提高。 广泛采用的术式：广泛采用的术式：PLIF附加双侧椎弓根螺钉固定附加双侧椎弓根螺钉固定优点：优点：切除全椎间盘，恢复椎间隙高度，扩大椎间切除全椎间盘，恢复椎间隙高度，扩大椎间孔减压；孔减压；通过通过cage或植骨块的支撑和后方椎弓根螺或植骨块的支撑和后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定达到较高椎间融合。钉及连接杆的锁定达到较高椎间融合。广泛采用的术式：广泛采用的术式：PLIF附加双侧椎弓根螺钉固定附加双侧椎弓根螺钉固定缺点缺点:硬膜外纤维化、硬膜外大部分血供丢失硬膜外纤维化、硬膜外大部分血供丢失坚强固定、坚强固定、全椎板切除可导致相邻节段不稳，全椎板
5、切除可导致相邻节段不稳，易发生邻近节段退行性疾病（易发生邻近节段退行性疾病（ASD）；且）；且椎板切除术后形成的硬脊膜和神经根瘢痕组椎板切除术后形成的硬脊膜和神经根瘢痕组织易再次压迫椎管织易再次压迫椎管 大量内置物的置入使稳定脊柱的结构遭到破大量内置物的置入使稳定脊柱的结构遭到破坏，手术创伤大，失血量多，住院日长坏，手术创伤大，失血量多，住院日长病例病例1 1女，女，6565岁，因腰椎管狭窄症行岁，因腰椎管狭窄症行L3/4L3/4、L4/5L4/5融合术融合术，术后术后3 3年出现腰痛和一侧小腿疼痛，年出现腰痛和一侧小腿疼痛，MRIMRI示：下位节段椎间盘示：下位节段椎间盘突出，再次行突出，再
6、次行MEDMED术治愈。术治愈。病例病例2 2女，女，6161岁，因腰椎管狭窄症并腰椎不稳症行岁，因腰椎管狭窄症并腰椎不稳症行L4/5L4/5、 L5/S1L5/S1融合术，术后融合术，术后1.51.5年因扭伤腰部后出现邻近节段年因扭伤腰部后出现邻近节段腰腰3 3椎体骨折，再次行椎体成形术治愈。椎体骨折，再次行椎体成形术治愈。男，男，4848岁，因腰椎退行性滑脱症岁，因腰椎退行性滑脱症(L4/5)(L4/5)行融合术，术行融合术，术后后4.54.5年年X X线片示：手术间隙已融合，而邻近节段椎间线片示：手术间隙已融合，而邻近节段椎间隙狭窄，轻度滑移。病人无特殊不适表现。隙狭窄，轻度滑移。病人无
7、特殊不适表现。病例病例3 3渴求解决方案：渴求解决方案：maxmize融合率；融合率；minimize破坏性破坏性坚持原则：融合附加内固定的必要性。坚持原则：融合附加内固定的必要性。只有内固定而无融合者，有超过只有内固定而无融合者，有超过30%的固定失败率。的固定失败率。前方前方cage或植骨块的支撑，后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定，或植骨块的支撑，后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定，实现坚强融合的基本要求。实现坚强融合的基本要求。大胆假设：实现融合目的，必须双侧椎弓根螺钉？大胆假设：实现融合目的，必须双侧椎弓根螺钉？PLIF加单侧螺钉：力学性能如何？加单侧螺钉：力学性能如何？保护后部结构：内窥镜下操
8、作是否可行？保护后部结构：内窥镜下操作是否可行？病人选择：内镜下病人选择：内镜下PLIF+单侧椎弓根螺钉固定病例随访效果？单侧椎弓根螺钉固定病例随访效果？一个病例的启发：一个病例的启发：退行性腰椎不稳症：退行性腰椎不稳症：PLIFPLIF附加双侧椎弓根螺钉固定。附加双侧椎弓根螺钉固定。术后术后1 1月切口深部感染、脓肿形成，及时清创灌洗引流；术后月切口深部感染、脓肿形成，及时清创灌洗引流；术后5 5月为使感染彻底控制，迫不得已行单侧椎弓根螺钉取出术；月为使感染彻底控制，迫不得已行单侧椎弓根螺钉取出术；术后随访术后随访1 1年半，尽管影像学未见骨性融合，但患者已进行日年半，尽管影像学未见骨性融合
9、，但患者已进行日常工作，并未诉不适。常工作，并未诉不适。生物力学研究生物力学研究 建立建立PLIF术式相关的小牛腰椎模型：术式相关的小牛腰椎模型：A组：单纯髓核摘除组：单纯髓核摘除B组：单纯组：单纯PLIFC组：组：PLIF+单侧椎弓根螺钉固定单侧椎弓根螺钉固定D组：组：PLIF+双侧椎弓根螺钉固定等模型双侧椎弓根螺钉固定等模型E组：取正常标本作为对照组组：取正常标本作为对照组研究内容：研究内容：进行前屈、后伸、左右侧屈的非破坏性测定进行前屈、后伸、左右侧屈的非破坏性测定记录融合节段腰记录融合节段腰4/5和邻近节段腰和邻近节段腰3/4的应变、强度、的应变、强度、轴向刚度等力学量并对比分析。轴向
10、刚度等力学量并对比分析。生物力学质量控制生物力学质量控制WE-5液压万能生物力学试验机液压万能生物力学试验机 ：0500N加生理载加生理载荷，以荷，以100N分级加载，加载速率为分级加载，加载速率为1.4mm/min，应，应变式传感器应变范围为变式传感器应变范围为25002%，灵敏度，灵敏度2；位移测量采用位移测量采用KG-101光栅数显高精度测量仪，精度光栅数显高精度测量仪，精度达到达到0.1%。每种运动方式测定。每种运动方式测定5次。次。 应用应用SPSS11.0医用统计软件包进行数据统计学处理，医用统计软件包进行数据统计学处理，P0.05被视为有统计学意义。被视为有统计学意义。生物力学研
11、究结果生物力学研究结果椎间融合加螺钉固定的必要性：椎间融合加螺钉固定的必要性：最大载荷最大载荷500N下，单纯髓核摘除组与下，单纯髓核摘除组与PLIF组组腰椎间盘上的应变在各种不同工况下均增加腰椎间盘上的应变在各种不同工况下均增加（P0.05） PLIF附加椎弓根螺钉固定组融合节段上的应附加椎弓根螺钉固定组融合节段上的应变在各种不同工况下均减少（变在各种不同工况下均减少（P0.05）生物力学研究结果生物力学研究结果单侧和双侧椎弓根螺钉比较：单侧和双侧椎弓根螺钉比较：PLIF附加单侧椎弓根螺钉固定组在前屈、后伸、附加单侧椎弓根螺钉固定组在前屈、后伸、侧屈等工况下分别减少侧屈等工况下分别减少7%（
12、102827）、）、8%（71828）、）、5%（147236）单侧与双侧椎弓根螺钉固定组间差异有非常显单侧与双侧椎弓根螺钉固定组间差异有非常显著性（著性（P0.05）；）；较较PLIF组组（159.657.33N/mm）和）和PLIF附加双附加双侧椎弓根螺钉固定侧椎弓根螺钉固定组（组（218.3317.68N/mm）间）间差异有统计学意义（差异有统计学意义（P0.05）在前屈时与在前屈时与PLIF附加双侧附加双侧椎弓根螺钉固定组间差椎弓根螺钉固定组间差异有统计学意义（异有统计学意义（P0.05）。）。 临床研究临床研究2005年年7月月2008年年4月，月，13例例。男。男11例，女例，女2
13、例；年龄例；年龄4562岁，平均岁，平均54.6岁；术前腰痛视岁；术前腰痛视觉模拟疼痛评分觉模拟疼痛评分510分，平均分，平均8.0分。分。极外侧腰椎间盘突出症极外侧腰椎间盘突出症3例，复发性腰椎间盘例，复发性腰椎间盘突出症突出症3例，腰椎管狭窄症例，腰椎管狭窄症4例，腰椎间盘突例，腰椎间盘突出并退变性腰椎不稳症出并退变性腰椎不稳症3例，病变节段例，病变节段1例为例为腰腰2/3，12例为腰例为腰4/5。 手术方法手术方法手术体位手术体位 手手术术室室布布局局经多裂肌间隙经多裂肌间隙逐级扩展逐级扩展 安装扩张通道管系统安装扩张通道管系统（METRx-MD X-Tube） 螺钉置入螺钉置入髓核摘除
14、髓核摘除融合器置入融合器置入融合器置入融合器置入 临床评估临床评估 随访随访2446个月个月记录术中出血量、术后引流量、术中记录术中出血量、术后引流量、术中术后异体血输入量、手术时间及术后术后异体血输入量、手术时间及术后住院日等；住院日等；记录术前、术后不同时间的记录术前、术后不同时间的VAS。 记记录录术术前前、术术后后1 1、2 2、3 3、4 4年年随随访访时的时的JOA JOA 下腰痛评分，计算好转率；下腰痛评分，计算好转率； 观察术后并发症发生情况；观察术后并发症发生情况； 术术后后定定期期复复查查X X线线片片，6 6个个月月以以后后行行动力位摄片。动力位摄片。椎间融合的判断标准椎
15、间融合的判断标准 融合器内连续骨小梁通过；融合器内连续骨小梁通过； 融合器与椎体间无透明带；融合器与椎体间无透明带； 动力位片融合节段椎体间无活动度动力位片融合节段椎体间无活动度以上三点中至少满足两点为坚强融合。以上三点中至少满足两点为坚强融合。 结结 果果平均手术时间平均手术时间127min（90180min）；）；平均出血量平均出血量182ml（120300ml）；）；术后平均引流量术后平均引流量135ml（100250ml）；）；术后平均住院时间术后平均住院时间9.3天（天（812天）。天）。术后手术切口皮肤边缘无坏死、裂开，手术术后手术切口皮肤边缘无坏死、裂开，手术切口均一期愈合。切口
16、均一期愈合。术后手术切口皮肤边缘无坏死、裂开，均一期愈合术后手术切口皮肤边缘无坏死、裂开，均一期愈合术后终末随访腰痛平均术后终末随访腰痛平均VAS评分由术前评分由术前8.0降低到降低到3.2；术后终末随访术后终末随访JOA评分，优评分，优9例（例（69.2%），良），良4例例（30.8%）。）。终末随访终末随访X线片示腰椎生理前凸均得到不同程度恢线片示腰椎生理前凸均得到不同程度恢复，动力位摄片未见腰椎不稳征象，无断钉、断棒复，动力位摄片未见腰椎不稳征象，无断钉、断棒和钉棒松动现象。和钉棒松动现象。典型病例典型病例典型病例典型病例男，男，46岁。反复腰痛并右下肢痛岁。反复腰痛并右下肢痛3年余，加重并间歇性跛行年余，加重并间歇性跛行半年。半年。讨讨 论论理论上：理论上：后路腰椎椎间融合术的后路腰椎椎间融合术的 “撑开撑开-压缩压缩张力带张力带”效应，使脊柱获得即刻稳定、恢复效应，使脊柱获得即刻稳定、恢复前柱负重和坚强融合，不需附加内固定。前柱负重和坚强融合，不需附加内固定。实际中：实际中：为了保证安全置入融合器，必须切除为了保证安全置入融合器，必须切除相关韧带、椎板、部分或全部的上下关节突
