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1、股骨颈骨折占全身骨折3.58，多见于老年人，青、壮年亦可见。一、解剖生理1 1股骨颈指股骨头下至股骨颈基底部之间，为一股骨颈指股骨头下至股骨颈基底部之间，为一管状结构，横断面呈扁圆状，内下方皮质骨最坚管状结构，横断面呈扁圆状，内下方皮质骨最坚厚，颈中心几乎中空且细小，为松质骨与密质骨厚，颈中心几乎中空且细小，为松质骨与密质骨交界处。股骨颈前面全部在关节囊内，后面交界处。股骨颈前面全部在关节囊内，后面2/32/3在在关节囊内（因髋关节囊起自髋臼边缘，前面止于关节囊内（因髋关节囊起自髋臼边缘，前面止于转子间线，后面止于股骨颈中、下转子间线，后面止于股骨颈中、下1/31/3交界处）。交界处）。2颈干
2、角和前倾角颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间所形颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间所形成的夹角。正常为成的夹角。正常为110-140110-140度之间，平均男性度之间，平均男性132132，女性女性127127，儿童为，儿童为151151。颈干角。颈干角 正常值为髋外翻，正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。颈干角的存在，可以增加下肢小于正常值为髋内翻。颈干角的存在，可以增加下肢活动范围，并使躯干之力量传至股骨颈基底部，使股活动范围，并使躯干之力量传至股骨颈基底部，使股骨头的负荷与股骨颈的应力之间达到生理平衡。骨头的负荷与股骨颈的应力之间达到生理平衡。颈干角前倾角：自股骨头中心，沿
3、股骨颈画一条轴线，与股骨前倾角：自股骨头中心，沿股骨颈画一条轴线，与股骨两髁间的连线，不在同一平面，股骨头居前，股骨颈向前两髁间的连线，不在同一平面，股骨头居前，股骨颈向前倾斜，两者成一夹角，为前倾角（扭转角）（其实为股骨倾斜，两者成一夹角，为前倾角（扭转角）（其实为股骨颈与股骨干冠状面所形成的一个角度）。正常为颈与股骨干冠状面所形成的一个角度）。正常为12-1512-15度，度，新生儿新生儿20-4020-40。女性稍大于男性。过度前倾，外旋障碍，。女性稍大于男性。过度前倾，外旋障碍，造成脱位的潜在趋势。造成脱位的潜在趋势。前倾角33、股骨头、颈的血供（三个来、股骨头、颈的血供（三个来源）源
4、）关节囊支（关节囊小动脉）。关节囊支（关节囊小动脉）。股骨干滋养动脉。股骨干滋养动脉。圆韧带的小动脉。圆韧带的小动脉。 支配股骨支配股骨头内下方区头内下方区域血供域血供 支配股骨头、支配股骨头、股骨颈外上方区股骨颈外上方区域血供域血供 支配股骨支配股骨颈内下方区颈内下方区域血供域血供 支配股骨颈基支配股骨颈基底部区域血供底部区域血供关节囊支（关节囊小动脉）：分为上、下两组。关节囊支（关节囊小动脉）：分为上、下两组。上组：上组：A A、上干骺端动脉（进入股骨基底部的上外侧）：、上干骺端动脉（进入股骨基底部的上外侧）：供应股骨颈上外侧的血运。供应股骨颈上外侧的血运。B B、外骺动脉（为上干骺动、外
5、骺动脉（为上干骺动脉分支）：供应股骨头的外上部（占股骨头脉分支）：供应股骨头的外上部（占股骨头4/5-2/34/5-2/3血供，血供，为股骨头主要血供）。为股骨头主要血供）。下组：下干骺端动脉（进入股骨颈基底部的下内侧）下组：下干骺端动脉（进入股骨颈基底部的下内侧） ：供应股骨颈内下部的血运。：供应股骨颈内下部的血运。股骨干滋养动脉：此路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支。圆韧带的小动脉（内骺动脉）：由闭孔动脉发出的一支小动脉，仅供应股骨头内下部分的血运（比较细，血量有限），不是股骨头的主要供血来源，与外骺动脉有吻合。二、病因病机1 1暴力暴力多为间接暴力所致（老年人多见）：
6、典型受伤姿多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。为什么老年人多见？因为什么老年人多见？因股骨颈部细小，为松质股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；骨与密质骨交界处；老年人骨质疏松，该部位老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：起。暴力分为：强大的直接暴力；强大的直接暴力；间接暴力间接暴力杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后
7、缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。2分类按骨折部位分：按骨折部位分：A A、头下型（头下部）、头下型（头下部）血供最差。血供最差。B B、头颈型（骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨、头颈型（骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨颈）颈）骨折线外上至内下，最不稳定。骨折线外上至内下，最不稳定。C C、经颈型、经颈型各部骨折均通过股骨颈。各部骨折均通过股骨颈。D D、基底部、基底部囊外骨折，血供破坏少，预后好。囊外骨折，血供破坏少，预后好。其中前三个分型为囊内骨折，血供破坏多其中前三个分型为囊内骨折，血供破坏多，预后差预后差。按按X X
8、线表现（按骨折走线表现（按骨折走向）：向）：A A、外展型：、外展型：lintonlinton角角305050，股骨干急骤内收及外展肌股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上生。无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，血移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。生在头下部或基底部。C、中间型：30linton角7070，而有移位的。陈旧，而有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年
9、龄可适当放宽至病变及严重疏松，年龄可适当放宽至6060岁以上。岁以上。B B、方法：、方法： 去股骨头换人工股去股骨头换人工股骨头。骨头。C C、手术并发症：、手术并发症：a a、术中：、术中：骨折。骨折。b b、术后：感染，脱、术后：感染，脱位（前倾角过大）。位（前倾角过大）。c c、晚、晚期：人工股骨头下沉，髋臼期：人工股骨头下沉，髋臼磨损。磨损。此法目前已经很少用，多用此法目前已经很少用，多用于于7575岁以上高龄患者岁以上高龄患者 。全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症患者，均宜做，年龄可放宽至55岁，是目前临床较常用的手术方式。五、并发症及其处理1.1.骨折不愈合（骨折不愈合（1
10、010-20-20）影响不愈合的因素影响不愈合的因素A A、年龄：年龄越高，愈合越困难，、年龄：年龄越高，愈合越困难，7070岁为年龄界限：岁为年龄界限：7070岁以下不愈合率岁以下不愈合率1010；7070岁以上不愈合率岁以上不愈合率50%50%。B B、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。C C、骨折移位程度：公认的影响骨折愈合的重要因素。、骨折移位程度：公认的影响骨折愈合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，移位越严重，其愈合越困难。内收型，GardenG
11、arden、型，骨折不愈合率高型，骨折不愈合率高。治疗治疗: :A A、粗隆间内移截骨术：截骨面由大粗、粗隆间内移截骨术：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保隆下斜向小粗隆上方，截断后，保持大粗隆勿上移和外展，将截骨远持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端推向内侧，托住近端及股骨头，端推向内侧，托住近端及股骨头，截骨部做内固定（钢板螺钉）。作截骨部做内固定（钢板螺钉）。作用：用：a a、减少股骨颈所受的剪力；、减少股骨颈所受的剪力；b b、减少下肢活动时对骨折愈合的不、减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响；利影响；c c、使臀中、小肌张力增加，、使臀中、小肌张力增加，增加髋的稳定性。适应症：股骨
12、头增加髋的稳定性。适应症：股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头下方。未缺血型坏死，小粗隆仍在头下方。B、植骨术：必须先进行复位内固定。a、游离植骨：取腓骨或髂骨取条状骨植入，方向与内固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、缝匠肌骨瓣较多用；c、带血管骨瓣植骨：旋髂深动脉骨瓣。C、人工股骨头置换术。D、全髋关节置换术。2股骨头缺血性坏死（20-40）引起股骨头缺血性坏死的因素A、年龄：儿童和青壮年较老年人坏死率高。儿童、青壮年骨折常需强大暴力。移位的血管损伤严重，复位困难，此外儿童因a、圆韧带常供血不足，且与关节囊支吻合少；b、骺软骨板形成一个血运屏障，从而降低了血管损伤后的代偿能力。B、骨折本身的
13、条件：骨折部位越高，移位越严重，坏死率越高。部位高进入股骨头的血运被阻断越多。移位程度是与外力大小和血管损伤程度成正比。轻度移位坏死率15.7。中度移位35.7。重度移位坏死率51。C C、复位质量：与股骨头发生坏死有密切关系。、复位质量：与股骨头发生坏死有密切关系。影响最大者为股骨头的旋转，其次为复位和手术影响最大者为股骨头的旋转，其次为复位和手术中过度股骨头牵引或骨折分离。中过度股骨头牵引或骨折分离。股骨头旋转圆韧带拉紧或受压，血运受阻不能与髋关节面完全对称，造成髋关节退行性病变，引起坏死失去正常负重时的应力，使骨小梁继发萎缩塌陷D、内固定方法：从治疗上看，多针固定，加压螺纹钉，坏死率相对
14、较低，所以目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定；三翼钉相对较高。不过目前尚无较一致的结论。诊断：X线表现：股骨头密度改变；降低死骨吸收（修复过程中）；增高（新骨形成）修复。治疗：治疗：A A、钻骨术：大粗隆下、钻骨术：大粗隆下2-3cm2-3cm，用，用8mm8mm环钻往坏死环钻往坏死区钻。区钻。B B、钻孔植骨术：自体骨（游离植骨、肌蒂骨瓣、钻孔植骨术：自体骨（游离植骨、肌蒂骨瓣植骨、带血管植骨、带血管旋髂深动脉骨瓣植骨）、胎儿旋髂深动脉骨瓣植骨）、胎儿骨。骨。C C、钻孔血管束植入术：多用旋股外动脉升支放、钻孔血管束植入术：多用旋股外动脉升支放入钻孔的隧道中，用细丝线固定在软组织上。入钻孔的隧道
15、中，用细丝线固定在软组织上。D D、髋关节融合术：适应症：股、髋关节融合术：适应症：股骨头坏死并发严重的髋关节骨骨头坏死并发严重的髋关节骨性关节炎。多用于青壮年且为性关节炎。多用于青壮年且为体力劳动者。体力劳动者。E E、全髋关节置换术：适应症：、全髋关节置换术：适应症：股骨头坏死，严重变形，塌陷股骨头坏死，严重变形，塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。并继发髋关节骨性关节炎者。以往强调年龄在以往强调年龄在6060岁以上，目岁以上，目前来看年龄已经大大放宽，亦前来看年龄已经大大放宽，亦用于青壮年患者用于青壮年患者。3全身并发症褥疮、肺炎、尿路感染等，严重的引起死亡。六、注意事项1.1.股骨颈骨折，老
16、年人多见，往往预后较差（特别是股骨颈骨折，老年人多见，往往预后较差（特别是囊内骨折），言明预后：囊内骨折），言明预后：死亡率高；死亡率高；骨折不愈合骨折不愈合率高；率高；股骨头坏死率高。股骨头坏死率高。2.2.对于股骨颈骨折，无论是移位还是无移位，目前主对于股骨颈骨折，无论是移位还是无移位，目前主张早期内固定，利多弊少，内固定以闭合复位为主，张早期内固定，利多弊少，内固定以闭合复位为主，尽量不要采用切开复位。尽量不要采用切开复位。3.3.为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时间为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时间推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，时间往推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，时间往往往6 6个月到个月到1 1年。年。股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折。多见于老年人，比股骨颈骨折年龄大5-6岁，儿童、青壮年少见。因该部血液丰富，预后大大好于股骨颈骨折。一、解剖生理1、股骨粗隆间即为股骨大、小粗隆间部位，下连股骨干，上连股骨颈。2 2、有许多肌肉附着：外展肌：臀中肌（大转子）、有许多肌肉附着：外展肌：臀中肌（大转子）、臀小肌（大转子）；外旋肌：梨状肌（大转子
