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1、内窥镜在神经外科中的应用内窥镜在神经外科中的应用11、神经内窥镜的组成、神经内窥镜的组成1、1 硬镜与软镜两种硬镜与软镜两种.21） 硬镜（物镜、柱状镜、目镜，以硬镜（物镜、柱状镜、目镜，以及光导纤维照明系统和辅助通道系统及光导纤维照明系统和辅助通道系统,称称hopkin系统），主视角分为系统），主视角分为03070110/120。视野角（观察角）。视野角（观察角）80 镜体与镜柄呈直角。镜体与镜柄呈直角。直径：直径：1.5mm12mm。长度：长度：60400mm。辅助显微外科手。辅助显微外科手 术的内窥镜手柄呈直角镜杆术的内窥镜手柄呈直角镜杆 100250mm、直径、直径26mm。34特点：
2、特点： 分辨率高、解像清晰、色彩逼真、分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立体感强。可以高压消毒。但镜体脆立体感强。可以高压消毒。但镜体脆弱，压迫和扭曲可造成体内的主状镜弱，压迫和扭曲可造成体内的主状镜折断，损坏镜体。折断，损坏镜体。用途：用途： 主要用于脑室内、脑实质内囊行主要用于脑室内、脑实质内囊行病变的手术，以及辅助显微神经外科；病变的手术，以及辅助显微神经外科；成角的硬镜主要用于辅助显微神经外成角的硬镜主要用于辅助显微神经外科。科。52）纤维软镜分为：半硬镜、头端可控）纤维软镜分为：半硬镜、头端可控弯曲软镜和头端不可控软镜三种：弯曲软镜和头端不可控软镜三种：a半硬镜：由光导纤维和透镜外覆以硬
3、半硬镜：由光导纤维和透镜外覆以硬质金属壳制成，其中光导纤维有呈像质金属壳制成，其中光导纤维有呈像和照明两部分。每根光导纤维代表一和照明两部分。每根光导纤维代表一个像素，呈像的清晰度与单位面积内个像素，呈像的清晰度与单位面积内的光导纤维数有关。的光导纤维数有关。直径：直径：0.32mm镜尾部分长镜尾部分长4002500mm。6用途：主要用于辅助显微神经外科的用途：主要用于辅助显微神经外科的深部照明与观察，由于该镜体头端轻深部照明与观察，由于该镜体头端轻盈易于固定，常用于后颅窝手术、脑盈易于固定，常用于后颅窝手术、脑干侧前方、颅底以及干侧前方、颅底以及Willis动脉瘤手术动脉瘤手术解剖关系的观察
4、。解剖关系的观察。特点：细小轻盈、易于固定，不阻挡特点：细小轻盈、易于固定，不阻挡手术操作。手术操作。7b： 头端可调弯曲型软镜：除有呈像头端可调弯曲型软镜：除有呈像及照明光导纤维外，还有工作通道、及照明光导纤维外，还有工作通道、冲洗通道以及方向调节装置。冲洗通道以及方向调节装置。用途：用于深部病变的分离、切除、用途：用于深部病变的分离、切除、冲洗、照明等，如脑室出血、慢性有冲洗、照明等，如脑室出血、慢性有隔囊形成的硬脑膜下血肿冲洗引流等。隔囊形成的硬脑膜下血肿冲洗引流等。特点：可人为调节方向，但呈像清晰特点：可人为调节方向，但呈像清晰度差，手术操作方向性差、已于劳损度差，手术操作方向性差、已
5、于劳损老化。老化。8c：不可头端调节方向的软镜：不可头端调节方向的软镜： 直径直径2.3mm，有呈像和照明光导，有呈像和照明光导 纤维组成。纤维组成。特点：镜体轻盈细小、柔软光滑，手特点：镜体轻盈细小、柔软光滑，手 术副损伤小。术副损伤小。用途：深部脑池、颅底、脑室、导水用途：深部脑池、颅底、脑室、导水 管以及脊髓空洞的观察。管以及脊髓空洞的观察。 所有软镜均要求用气体熏蒸消毒。所有软镜均要求用气体熏蒸消毒。且易于老化。且易于老化。9 3） 内窥镜使用注意事项：内窥镜使用注意事项： 取放及传递窥镜应手持镜柄，禁止取放及传递窥镜应手持镜柄，禁止持镜杆或镜头。持镜杆或镜头。 镜杆（镜杆（ 体）及导
6、线禁止折角、打体）及导线禁止折角、打结及挤压。结及挤压。 禁止用腐蚀性溶液或硬质物品擦拭禁止用腐蚀性溶液或硬质物品擦拭镜头镜头。101、2内镜外科辅助器械：内镜外科辅助器械：11a：冷光源：冷光源：150300W氙灯。氙灯。b：手术器械：剥离子、刀、：手术器械：剥离子、刀、 剪、镊、钳、单双极电凝、剪、镊、钳、单双极电凝、 冲洗、超声、激光、球囊冲洗、超声、激光、球囊 导管等导管等。12c： 固定系统：机械臂固定系统：机械臂Leyla牵开牵开 器、气动固定臂、微调定位固器、气动固定臂、微调定位固 定器等。定器等。d： 呈像系统：摄像头（多芯片呈像系统：摄像头（多芯片 3CCD）色彩还原逼真、）
7、色彩还原逼真、800 线显示器图像清晰、画中画系线显示器图像清晰、画中画系 统、内镜图像转移到显微镜目统、内镜图像转移到显微镜目 镜上。镜上。1314151、3立体定向、手术导航系统及立体定向、手术导航系统及 虚拟手术计划：虚拟手术计划： 可以设计最理想的手术轨道和可以设计最理想的手术轨道和手术切口位置，利用计算机综合手术切口位置，利用计算机综合MRICT影像数据制定手术方案使影像数据制定手术方案使手术副损伤减小到最低。手术副损伤减小到最低。16172、内窥镜手术的分类、内窥镜手术的分类(Nikolai,1998)18a a：单纯脑内窥镜手术：单纯脑内窥镜手术：单纯脑内窥镜手术：单纯脑内窥镜手
8、术(endoscopic (endoscopic neurosurgery,ENneurosurgery,EN) )、b b：内窥镜辅助显微神：内窥镜辅助显微神：内窥镜辅助显微神：内窥镜辅助显微神经外科手术经外科手术经外科手术经外科手术Endoscopy-assisted Endoscopy-assisted Micro- Micro- neurosurgery,EAMneurosurgery,EAM）、）、）、）、 c c：内窥镜控制下的神：内窥镜控制下的神：内窥镜控制下的神：内窥镜控制下的神经外科手术经外科手术经外科手术经外科手术 (Endoscopy-(Endoscopy-control
9、led controlled Microneurosurgery,EMicroneurosurgery,ECMCM) )：193 分类方法分类方法: EN用神经内窥镜独立完成手用神经内窥镜独立完成手术操作，如梗阻型脑积水三脑室术操作，如梗阻型脑积水三脑室底造瘘术、脑室内肿瘤切除手术底造瘘术、脑室内肿瘤切除手术等。等。202122EAMEAM在显微神经外科中用神经内窥镜辅在显微神经外科中用神经内窥镜辅助完成手术中难以发现的死角区域，助完成手术中难以发现的死角区域，从而使显微神经外科病变切除更彻底、从而使显微神经外科病变切除更彻底、操作更安全，几乎适用于所有显微神操作更安全，几乎适用于所有显微神经
10、外科手术，但主要用于配合经外科手术，但主要用于配合keyholekeyhole手术，提高手术显露，减少视野死角，手术，提高手术显露，减少视野死角，常用于眶上锁孔入路手术、颞下锁孔常用于眶上锁孔入路手术、颞下锁孔入颅、从裂锁孔入路及经皮层脑室锁入颅、从裂锁孔入路及经皮层脑室锁孔手术等；孔手术等；2324ECM利用内窥镜的照明和显示系利用内窥镜的照明和显示系统、应用常规显微神经外科手术统、应用常规显微神经外科手术器械，通过小骨窗或锁孔外科来器械，通过小骨窗或锁孔外科来完成手术的操作，多用于经鼻蝶完成手术的操作，多用于经鼻蝶垂体显瘤切除、蛛网膜囊肿切除、垂体显瘤切除、蛛网膜囊肿切除、脑室内囊虫摘除等
11、。脑室内囊虫摘除等。25内窥镜外科手术中的止血方法内窥镜外科手术中的止血方法26 内窥镜手术成败、顺利与内窥镜手术成败、顺利与否重要的原因取决于是否发生否重要的原因取决于是否发生手术中出血，严重的术中出血手术中出血，严重的术中出血严重影响内窥镜的术野图像。严重影响内窥镜的术野图像。通常止血方法有三种，温盐水通常止血方法有三种，温盐水持续冲洗持续冲洗 电凝电凝 激光热凝等。激光热凝等。27 三种止血方法的比较三种止血方法的比较三种止血方法的比较三种止血方法的比较- - 激光热凝激光热凝激光热凝激光热凝 单双极电凝单双极电凝单双极电凝单双极电凝 盐水冲洗盐水冲洗盐水冲洗盐水冲洗-特点特点特点特点
12、操作简便效果操作简便效果操作简便效果操作简便效果 效果好对周围效果好对周围效果好对周围效果好对周围 操作极简便对操作极简便对操作极简便对操作极简便对 好可控制直径好可控制直径好可控制直径好可控制直径 组织影响小用组织影响小用组织影响小用组织影响小用 周围组织无影周围组织无影周围组织无影周围组织无影 3mm 3mm 于于于于1mm1mm血管血管血管血管 响响响响-缺点缺点缺点缺点 对周围组织影响对周围组织影响对周围组织影响对周围组织影响 较繁琐较繁琐较繁琐较繁琐 对粗大的血管对粗大的血管对粗大的血管对粗大的血管 大不适于复杂解大不适于复杂解大不适于复杂解大不适于复杂解 无效无效无效无效 剖结构内
13、操作剖结构内操作剖结构内操作剖结构内操作-应用应用应用应用 电凝脉络丛（球）电凝脉络丛（球）电凝脉络丛（球）电凝脉络丛（球） 电凝膜表面或电凝膜表面或电凝膜表面或电凝膜表面或 适用范围最广适用范围最广适用范围最广适用范围最广 及其它粗大血管及其它粗大血管及其它粗大血管及其它粗大血管 周围有重要结周围有重要结周围有重要结周围有重要结 泛用于小血管泛用于小血管泛用于小血管泛用于小血管 构的血管构的血管构的血管构的血管 的出血的出血的出血的出血-28 4、脑内窥镜手术特点和范例：、脑内窥镜手术特点和范例：(Pure Endoscopic eurosurgery)：294、1手术适应征的选择：手术适应
14、征的选择： 要求足够的手术腔隙，如要求足够的手术腔隙，如脑室、脑池、囊性病变腔隙脑室、脑池、囊性病变腔隙（血肿腔、囊肿、脓肿）等（血肿腔、囊肿、脓肿）等。30 4、2 EN 手术种类：手术种类：梗阻性脑积水三脑室底造瘘术梗阻性脑积水三脑室底造瘘术良性中脑导水管狭窄扩张术良性中脑导水管狭窄扩张术脑室内或蛛网膜下腔囊肿切开术脑室内或蛛网膜下腔囊肿切开术脑室内或脑室旁肿瘤的活检或切除脑室内或脑室旁肿瘤的活检或切除囊肿或囊性肿瘤吸出术囊肿或囊性肿瘤吸出术脑内血肿清除术脑内血肿清除术脑内脓肿清除术脑内脓肿清除术31EN手手术术成成功功的的关关键键：足足够够的的空空间间、准准确确的的定定位位、娴娴熟熟的的
15、操操作作。神神经经内内窥窥镜镜下下脑脑室室系系统统的的局局部部解解剖剖缺缺乏乏整整体体观观，内内窥窥镜镜视视角角为为80图图像像具具有有明明显显的的鱼鱼眼眼效效应应，视视野野明明显显变变形形并并且且不不易易判判断断景景物物远远近近距距离离，所所以以手手术术者者常常常常因因“迷迷路路”而而导导致致手手术术失失败败。Y Ya as sa ag gi il l指指出出“问问题题出出现现的的原原因因，不不但但是是技技术术，而而首首先先是是取取决决于于对对解解剖剖的的认认识识”，所所以以明明确确 解解 剖剖 标标 志志 是是 正正 确确 定定 位位 的的 航航 标标 。324 4、3 3 代表手术：代表
16、手术：梗阻性脑积水三脑室底造瘘梗阻性脑积水三脑室底造瘘术术33历史：历史：19921992年年MixterMixter首先采用三首先采用三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，当时他采用膀胱镜由侧脑室穿刺当时他采用膀胱镜由侧脑室穿刺通过室间孔径入第三脑室，在乳通过室间孔径入第三脑室，在乳头体与漏斗之间变薄的灰节结部，头体与漏斗之间变薄的灰节结部，用软探子戳透三脑室底，进入脚用软探子戳透三脑室底，进入脚间池。间池。34适应征：适应征： 中脑导水管狭窄引起的脑积中脑导水管狭窄引起的脑积水首选，其次为肿瘤或囊肿等占水首选，其次为肿瘤或囊肿等占位病变所致的非交通性脑积水位病变所致的非交通性脑积水（以及其他）。（以及其他）。 三脑室增宽宽度三脑室增宽宽度7mm7mm禁忌症：禁忌症： 解剖禁忌室间孔占位，三脑解剖禁忌室间孔占位，三脑室狭窄。室狭窄。35手术方式：通常按侧脑室额角穿刺部手术方式：通常按侧脑室额角穿刺部位钻孔，骨孔直径位钻孔，骨孔直径1.5cm1.5cm，“”字切字切开硬脑膜电凝止血首先按开硬脑膜电凝止血首先按CTCT或或MRIMRI准确准确定位及定位及MonoM
