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1、妊娠合并心脏病的诊断及处理妊娠合并心脏病的诊断及处理陕西省人民医院心内科陕西省人民医院心内科 王军奎王军奎一、概一、概 述述发病率14，居我国孕产妇死因第二位，非直接产科死因第一位。 导致胎儿流产、早产、死胎、宫内发育缓慢、胎儿窘迫，新生儿窒息等。其围生儿死亡率是正常妊娠的23倍先心病及其它畸形发生率亦明显增高为什么妊娠合并心脏病很危险为什么妊娠合并心脏病很危险妊娠和分娩的过程使心脏负担加重，体力消耗增大，情绪变化剧烈，因此，对一个有心脏病的孕妇来讲，这是一次严峻的考验。 妊娠期心脏的生理性改变容易与妊娠合并心脏病的病症、体征相混淆，因此对于既往病史不明确者易导致误诊、漏诊！二、妊娠期心脏的生
2、理性改变二、妊娠期心脏的生理性改变血容量的变化血容量的变化 孕10周开始增加， 2030周达顶峰，约3050%，红细胞增加1015%，因此局部孕妇可出现妊娠期生理性贫血。心排出量的改变心排出量的改变妊娠后开始增加， 2832周达最顶峰，以后持续高水平，至孕末期增加40%仰卧位变侧卧位亦明显增加仰卧综合征，孕2024周增加8%、孕 2832周增加14%、孕足月时增加29%血压的变化血压的变化尽管心排出量增加，但周围血管阻力降低，而且由于胎盘循环的参与，血压保持不变或在孕早、中期轻度下降，以舒张压下降更明显，脉压差增宽。分娩期血流动力学的生理性改变分娩期血流动力学的生理性改变第一产程：每次宫缩约5
3、00ml血液进入周围循环，心排出量增加20%第二产程：子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力增加，血压可升高胎盘娩出后：大量血液从子宫突然进入血循环，同时大量组织间液回到体循环，血容量急剧增加，最易发生急性左心衰心脏改变心脏改变子宫增大，膈肌上升、心脏可向左上移位心率平均加1015次/分心搏出量增加，心脏负荷增加，局部孕妇心脏可出现轻度肥大，心尖部可闻级收缩期杂音妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的病症体征，因而诊断时应尤其注意既往病史及客观的检查依据！三、妊娠合并心脏病的孕前咨询三、妊娠合并心脏病的孕前咨询明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠了解妊娠可能对母亲及
4、胎儿的危险性，决定何时适宜妊娠，如何随访，预计母亲的远期病残率和生存率允许妊娠者要从孕早期开始，定期进行产前检查，未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。孕产妇死因主要是心力衰竭一般情况下，非紫绀型先天性心脏病的母亲的预后较好，母亲的预后取决于疾病的特性、修复术、有无紫绀及严重程度、血红蛋白水平、肺动脉压力增高等。孕产妇三关孕产妇三关妊娠期，孕3234周分娩期，心脏负担最重，包括第一产程宫缩、第二产程腹压、第三产程胎盘循环停止、腹压骤减产褥期：产后3天，子宫复旧，组织间液回流，血容量急剧增加。出现任何合并症时出现任何合并症时出现早期心衰病症出现早期心衰病症出现心力衰竭者出现心力衰竭者孕期经过顺利
5、孕期经过顺利36-3836-38周入院周入院四、妊娠合并心脏病的种类及四、妊娠合并心脏病的种类及预后预后先天性心脏病先天性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病围产期心肌病围产期心肌病心律失常心律失常心肌炎心肌炎疾病谱的特点疾病谱的特点风湿性心脏病逐年减少，先天心脏病相对增多其他还有妊高征心脏病、围产期心肌病、心肌炎、心律失常、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等一先天性心脏病一先天性心脏病左向右分流型左向右分流型右向左分流型右向左分流型无分流型无分流型 诊断主要依靠既往病史、心脏查体、诊断主要依靠既往病史、心脏查体、心脏彩超多可明确心脏彩超多可明确 1 1、左向右分流型、左向右分流型房间隔缺损房
6、间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭房间隔缺损房间隔缺损最常见20%胸骨左缘第2肋间可听到明显的喷射型收缩期杂音。心脏彩超可明确诊断通常能耐受妊娠。假设缺损面积较大，妊娠分娩肺循环阻力，体循环阻力，分娩失血等导致右左分流，易发生心衰，宜早期人流修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘3、4肋间粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，心脏彩超可明确诊断缺损面积1cm2/m2体外表积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩假设缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流无并发症VSD修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异动脉导管未闭动脉导管未闭胸骨左缘第
7、2肋间响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，常伴震颤，心脏彩超可确诊一般预后良好，可顺利妊娠分娩较大分流的动脉导管未闭导致大量动脉血流向肺动脉肺高压出现紫绀和心衰，宜早期人流修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异2 2、右向左分流型、右向左分流型法洛四联症：包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大艾森曼格综合征：又称为肺动脉高压性右至左分流综合症。右向左分流型的特点右向左分流型的特点最主要的临床特点是紫绀一般未行手术矫治活不到生育年龄耐受力差。自然流产率高达80母体和胎儿死亡率高3050一般不宜妊娠经手术治疗，心功12级，严密观察后继续妊娠3 3、无分流型无分流型先天
8、性肺动脉瓣疾病：肺动脉瓣狭窄常见，少有充血性心衰、晕厥等，即使严重狭窄常能耐受妊娠先天性主动脉瓣狭窄：预后较差。轻度可在严密观察下妊娠，中重度者不宜妊娠马凡综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，不宜妊娠二风湿性心脏病二风湿性心脏病 通过简单查体多有明显线索，心脏超声通过简单查体多有明显线索，心脏超声检查都可以明确诊断检查都可以明确诊断1 1、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄最多见，占风湿性心脏病2/33/4典型体征：心尖部舒张期隆隆样杂音预后与二尖瓣狭窄程度成正比，二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高轻中度者严密
9、观察中继续妊娠，严重者妊娠需早期终止2 2、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全典型体征：心尖部收缩期杂音妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，一般可以耐受妊娠。3 3、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正4 4、二尖瓣狭窄合并关闭不全、二尖瓣狭窄合并关闭不全典型体征：心尖部双期杂音预后重于单纯二尖瓣狭窄或并关闭不全是否能耐受妊娠及分娩取决于患者的心功能状态，是否合并严重的心律失常等。应密切随访三围产期心肌病三围产期心肌病临床特点临床特点近年来相对多见，病因不明病理改变与扩张型心肌病相似，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关发生于产
10、后3月内80，妊娠晚期10诊断标准妊娠最后3个月或产后5-6个月内，不明原因发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭X线检查、超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动弥漫减弱。心电图有ST-T异常、左室肥大、心律失常等表现孕前无器质性心脏病史预预 后后局部患者死于心衰 、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，但再次妊娠可复发孕妇心功能-级多能耐受分娩孕妇心功能级在药物纠正心功能的根底上亦可正常分娩。四心律失常四心律失常可合并于原有的器质性心脏病，预后取决于根底疾病最多见的为特发性心律失常，如室性早搏、房性早搏、房性早搏、窦性心动过速，轻度的传导阻滞等、可不予特殊处理，不影响
11、妊娠及分娩等五心肌炎五心肌炎临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大心电图示：ST段及T波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩心肌酶谱增高注注 意意诊断病毒性心肌炎的客观依据！诊断病毒性心肌炎的客观依据！有诊断把关不严的主观倾向！有诊断把关不严的主观倾向！心肌炎对妊娠的影响心肌炎对妊娠的影响急性期不宜怀孕心功能良好，可严密监护下妊娠心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大，不宜妊娠。五、孕产妇妊娠耐受能力判断五、孕产妇妊娠耐受能力判断参考的因素参考的因素心功能分级心功能分级肺
12、动脉压力的上下肺动脉压力的上下是否有紫绀是否有紫绀严重的心律失常严重的心律失常其它合并症，如风湿热，其它合并症，如风湿热，SBESBE等等可以妊娠者：心功能可以妊娠者：心功能级，无心衰级，无心衰史，无紫绀、无其他并发症史，无紫绀、无其他并发症不宜妊娠者：心功能不宜妊娠者：心功能级，有心衰级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流紫绀、史、肺动脉高压、右向左分流紫绀、严重心律失常、风湿热活动期、急性心严重心律失常、风湿热活动期、急性心肌炎、感染性心内膜炎、年龄肌炎、感染性心内膜炎、年龄3535岁岁等等心脏病患者心功分级心脏病患者心功分级NYHANYHAI I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限
13、IIII级：一般体力活动稍受限，活动后心级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无病症悸、轻度气短，休息时无病症IIIIII级：一般体力活动显著受限，休息时级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史呼吸困难，或既往有心衰史IVIV级：不能进行任何体力活动，休息时级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。六、心脏病妊娠前后的处理六、心脏病妊娠前后的处理一妊娠期一妊娠期终止妊娠终止妊娠不宜妊娠的心脏病孕妇，应在12周前人工流产妊娠超过12周时，终止妊娠
14、危险性不亚于继续妊娠和分娩，可密切监护使之度过妊娠和分娩对顽固性心衰者，应严密监护下行剖宫取胎术定期产前检查定期产前检查目的是及早发现心力衰竭的早期征象20周，1次/2周产前检查20-32周，1次/周产前检查有早期心衰征象应立即住院孕期顺利者，亦应在32-38周住院心衰的预防心衰的预防防止过劳及情绪冲动高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血等心衰的治疗与未孕者根本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低，可适当增加剂量心衰者原那么上待心衰控制后处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰
15、边紧急剖宫产镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管，控制每日总液量及输液速度二分娩期二分娩期选择适当的分娩方式！选择适当的分娩方式！阴式分娩阴式分娩心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常，可严密监护下阴式分娩第一产程：镇静剂消除紧张，半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染第二产程：防止屏气，应行会阴侧切、胎头吸引、产钳助产以缩短第二产程，第三产程：产后腹部压沙袋，使用缩宫素减少出血，禁用麦角新碱，后者可引起静脉压升高，从而增加心脏负担。需要输液时，应注意输入速度不能过快。剖宫产剖宫产胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III-IV级者均应选择剖宫产术中、术后严格限制输液量不宜妊娠者同时输卵管结扎三产褥期三产褥期产
16、后3日内，尤其24h内是发生心衰的危险时期，需充分休息、抗感染，必要时辅助药物治疗心功能 III级者不宜哺乳。七、妊娠高血压定 义血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高25/15mmHg，至少二次，间隔6 小时妊娠20 周后妊娠高血压的治疗治疗目的是减少母亲的危险，但必须兼顾胎儿平安当血压升高170/110mmHg 时，积极降压，以防中风及子痫发生究竟血压降至多低适宜，目前尚无一致的意见常用于妊娠高血压的药物甲基多巴：0.25-0.5g ，3 次/日,是国外在妊娠期间使用最广泛的第一线降压药物。硝苯地平等拮抗剂：注意不能与硫酸镁合用，潜在的协同作用可导致低血压常用于妊娠高血压的药物-受体阻断剂：如阿替洛尔，25-50mg，2-3 次/日，长期使用有引起胎儿生长缓慢的可能拉贝洛尔：25-50mg，2次/日妊娠高血压紧急降压的药物硝苯地平：10mg 口服，60 分钟后必要时再给拉贝洛尔：25-50mg 参加5%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15 分钟后可重复肼苯达嗪：5mg 加5%葡萄糖20ml 静脉缓慢推注，每5 分钟测血压一次，20分钟后，假设血压仍160/110mmHg
