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1、全膝关节置换的手术原则全膝关节置换的手术原则四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科裴福兴裴福兴膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳一力线二间隙三骨面四平八稳关键点关键点切骨与对线：正确判断定位系统切骨与对线：正确判断定位系统软组织平衡：伸直、屈曲对称的软组织平衡：伸直、屈曲对称的矩形间隙矩形间隙矫正膝关节外畸形矫正膝关节外畸形关键一、关键一、关键二、关键二、关键三、关键三、1 1、正确的下肢力线、正确的下肢力线下肢力线：三关节中心下
2、肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布均匀的应力分布平衡的韧带张力平衡的韧带张力降低磨损降低磨损膝关节的机械轴线和解剖轴线膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨标准的骨性对线性对线股骨的解剖轴股骨的解剖轴应力轴应力轴=5=57 7胫骨的解剖轴胫骨的解剖轴应力轴应力轴=0 =0 假体对线假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线下肢力线矫正顺序下肢力线矫正顺序髋、膝关节同时病变时髋、膝关节同时病变时应先做髋，确定髋关节旋转
3、中心应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线应同时矫正股骨畸形应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形踝关节内外翻畸形应矫正应矫正2 2、正确关节线和胫骨切骨量、正确关节线和胫骨切骨量关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨胫骨切骨10mm10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加髌骨厚度增加20%20%， 74%74%的病人难以屈膝超过的病人难以屈膝超过 100100关节线上升关节线
4、上升10mm10mm，32%32%屈膝超过屈膝超过120120关节线上升关节线上升10mm 10mm ，7%7%能屈膝超过能屈膝超过120 120 Shoji et al: Shoji et al: Orthopedics, 1990Orthopedics, 19903 3、切骨与伸屈间隙、切骨与伸屈间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙髓内与髓外定位髓内与髓外定位股骨股骨髓内定位髓内定位胫骨胫骨髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假
5、体相对于胫骨髓外对位装置的先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于股骨远端切骨量少于 9mm避免关节线上升或伸膝间隙大避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化股骨髓内定位进化PCLPCL止点上方约止点上方约1cm1cm处，常偏内几处，常偏内几mmmm股骨侧测量股骨侧测量后参照系统（最可靠）后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线恢复屈曲位的关节线平衡后交叉韧带平衡后交叉韧带减少中度屈曲时的松弛减少中度屈曲时的松弛股骨远端外翻角股骨远端外翻角外翻角
6、的确定：外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型髋关节外翻型5，内翻型，内翻型7股骨侧假体旋转对线的确定股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside 线（经滑车槽轴线）线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线、经内外上髁连线3、后髁连线、后髁连线3外旋外旋4、通过外旋对线获得、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法屈曲间隙对称的方法股骨假体旋转轴对膝关节的影响股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从膝关节负重下从0 0至至90 90 屈曲时屈曲时股骨假体内旋股骨假体内旋髌骨半脱
7、位髌骨半脱位增加内侧胫股关节压力增加内侧胫股关节压力增加后交叉韧带张力增加后交叉韧带张力股骨假体外旋股骨假体外旋恢复髌骨轨迹恢复髌骨轨迹减少内侧胫股关节应力减少内侧胫股关节应力减少后交叉韧带张力减少后交叉韧带张力梯型屈曲间隙梯型屈曲间隙矩型屈曲间隙矩型屈曲间隙外侧副韧带松弛外侧副韧带松弛韧带对称韧带对称胫骨假体旋转对位的确定胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。度；旋转
8、平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在骨的合适旋转在 膝关节伸膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。直位时确定胫骨侧旋转。髓外定位胫骨力线确定髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧内外踝间距离偏内侧3mm3mm胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。和获得相等的伸屈矩形间隙。胫骨后倾胫骨后倾文献报道：胫骨后倾文献报道：胫骨后倾 0 0-15-15的差异的差异一般一般3 3 -5-5假体后倾
9、角度与术前后倾角度一致最好假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：胫骨后倾优点：打开屈曲间隙打开屈曲间隙屈曲时胫骰关节接触面大屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸伸直膝时，胫股关节面过伸屈膝时，股骨相对于胫骨的过多屈膝时，股骨相对于胫骨的过多后滚后滚三种情况胫骨不应后倾三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲挛缩挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸致致pos
10、t-cam 撞击撞击切骨后伸屈间隙不等的调整切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）（包括屈曲畸形）伸直间隙伸直间隙屈曲间隙屈曲间隙合适合适合适合适OKOK紧紧松解后方松解后方股骨远端切骨股骨远端切骨平台切骨平台切骨松松后髁切骨，后髁切骨，垫片加厚垫片加厚后髁切骨，后髁切骨，减型号减型号紧紧内外侧松解内外侧松解后髁切骨减型号后髁切骨减型号平台后倾加大平台后倾加大高度屈曲假体高度屈曲假体或股骨远端切骨垫或股骨远端切骨垫片加厚片加厚松松高度屈曲假体或高度屈曲假体或股骨远端切骨股骨远端切骨垫片加厚垫片加厚伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝
11、关节屈曲后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲、切骨后伸屈梯形间隙、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形内翻畸形外翻畸形外翻畸形4软组织平衡的设计软组织平衡的设计韧带松解或紧缩韧带松解或紧缩恢复骨性对线恢复骨性对线伸屈间隙对称伸屈间隙对称选择合适假体选择合适假体恢复正常的髌骨轨迹恢复正常的髌骨轨迹膝内翻膝内翻先做伸直位平衡先做伸直位平衡松解内侧关节囊松解内侧关节囊截骨截骨MCLMCL切除内侧骨赘，内后角骨赘切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙平衡内外侧间隙骨骨赘赘切除切除膝外翻膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度股骨远端截骨角度5
12、 5屈曲位时内侧松弛外侧紧张屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带严重膝外翻畸形严重膝外翻畸形伸直位时内侧松弛伸直位时内侧松弛行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组内侧有完整的软组织稳定结构织稳定结构(90-95%)(90-95%)膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装内侧软组织固定装置松
13、驰，较少见。置松驰，较少见。膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：胫骨近端外翻截骨型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正或时畸形过度矫正或胫骨平台骨折所致胫骨平台骨折所致膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘松解松解胫胫骨外骨外侧侧和后外和后外侧侧关关节节囊囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形 “Z Z”字延长字延长多孔技术
14、Z成形字游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z Z”字延长字延长膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘松解松解胫胫骨外骨外侧侧和后外和后外侧侧关关节节囊囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形 “Z Z”字延长字延长多孔技术Z成形字游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z Z”字延长字延长外外侧侧副副韧带韧带股骨附着部截
15、骨股骨附着部截骨外外侧侧腓腓肠肠肌股骨起点松解肌股骨起点松解型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术远端胫骨紧缩术型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正近端股骨侧紧缩术近端股骨侧紧缩术型外翻的处理（型外翻的处理（HealyHealy）1 1、植入限制型假体、植入限制型假体外侧软组织松解外侧软组织松解2 2、非限制型的假体、非限制型的假体外侧软组织松解外侧软组织松解加厚胫骨垫片加厚胫骨垫片3 3、非限制型假体、非限制型假体外侧软组织松解外侧软组织松解+ +内侧副韧带上提内侧副韧带上提HealyHealy报道报道8 8例内侧副韧带上提术随访例内侧副韧带上提术随访 4-94-9年，年，无内侧副韧带松驰无内侧
16、副韧带松驰型外翻处理（型外翻处理（Mayo ClinicMayo Clinic）内侧副韧带缩紧术内侧副韧带缩紧术内侧副韧带向远端拉紧内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远 1cm1cm处缝合，缩紧处缝合，缩紧术后膝稳定支架术后膝稳定支架 3 3周周型外翻处理（型外翻处理（HungerfordHungerford）内侧副韧带推移术内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝 1010位，位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定骑缝钉固定术后制动术后制动3 3周，指导下进行屈伸训练周，指导下进行屈伸训练型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。二头肌腱破坏。此型外翻畸形采用人工膝关节此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。置换必须慎重。术前确定切骨线，胫骨上端切术前确定切骨线，胫骨上端切骨线为骨线为0 0。外侧平台尽量切薄，。外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。而内侧平台则
