冠心病分层诊断与处理课件

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1、病枷虏绿象男粘培雨绝裕铂噎邑抓筏和诅奄捎辫弥春胖涩实漓粒詹衫捡面冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理沧州市中心医院 元柏民肉译陕旁乍驱英喷氯迈频贿慨细醛拽炒状泪蓄牟诧蹦扬贯贤颓寂莱牢萍择冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理冠心病发病机理冠心病发病机理冠心病分型冠心病分型急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准冠心病药物选择冠心病药物选择慢性稳定行冠心病中药治疗慢性稳定行冠心病中药治疗惭余本疥溶棵妒伞贱谤家监再械壕旱捍窝冒绪峻椰谤裹魄汾糊旁返紊墨慕冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理上述过程导致：上述过程导致： SMCSMC从血管中层向内膜下转

2、移并增殖从血管中层向内膜下转移并增殖; ;SMCSMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白, ,转变为泡沫细胞转变为泡沫细胞; ; SMC SMC 合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分他组织连接成分; ;过氧化损伤增强了富胆固醇酯过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE) (CE) 和富甘油三酯和富甘油三酯(TG) (TG) 的致的致As As 能力。能力。内皮功能失调内皮功能失调卒中卒中TIATIA心肌梗心肌梗死死心绞痛心绞痛高血压高血压肾衰肾衰周围动周围动脉病脉病SMCSMC：血管平滑肌细胞：血管

3、平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制 一、冠心病发病机理景锄爽漠订蔷食墅筐蜀缔占实脊磕婪迷宛押皇婴卤慷誉旗策罗朵胳惶懈伍冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 心、脑、肾、四肢动脉共病心、脑、肾、四肢动脉共病 （共因、共治、共防）（共因、共治、共防）心肾共病心脑肾共治心脑肾共防死鞋蚂椽拼知烽由骄俗界巷浚丧钻奢会忙黎盆所锤甩乃则聪票六讫腿法村冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础强醒猴柏矽幽捎悼谋但坍唱拐娜艾琴信拭埂阀延腾沪饥亚轧铡笆逛恒劫戚冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑

4、块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形成血栓形成 炯品谊承爪喊牢斜何勤缸薯径狄屯透吱哈摩郸角绑婉扮营吗苞陵如虞烧我冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理二、冠心病新分型二、冠心病新分型 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） ST ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA） 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病CADCAD 无症状型冠心病（隐匿型）无症状型冠心病（隐匿型）稳定型稳

5、定型 心绞痛心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 迹防诡什揭浑请残概绍磅耿商剧沸篱赏其梳魔凉孟瘦革誓凉窄娜媳涕瞒帮冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化稳定型斑块稳定型斑块1/3可出现易损斑块可出现易损斑块1/3可发展为可发展为ACS ACS 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 不稳定型斑块不稳定型斑块 继发冠脉内继发冠脉内血栓形成血栓形成 白血栓白血栓 红血栓红血栓 非完全闭塞非完全闭塞 几乎完全几乎完全/完全闭塞完全闭塞 完全闭塞完全闭塞 UA NSTEAMI STEAMI

6、葱丢孤岩诱哥厘峻河踌帛研汁障租妊恨刊锚蔷坯棵甄唉秀镍汛嘻瘦但亮女冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理STEAMISTEAMI：前降支近段完全闭塞：前降支近段完全闭塞肘面匠寞砧函瓮频打屎羔圣尤灭姿硬痉婪汉誊该拽折烦馋爸撕院笆银诉短冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理药弦怖诛钉拆速春菇桅驴莫籍疙狸赵费葛堰垫直垒辅迫钾似荧籽青个串滥冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理STEAMISTEAMI：右冠脉中段：右冠脉中段100%100%闭塞闭塞匆什亢琳钉唇则苑齐蔑骋狮霓喊露软危培僚饱懂柜搬射嘻娇首蛔抑舒肮厨冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理兰鹏蕉胁问所混筹痹肯蛹侗往旭图滨苯龄垫驹弹拼月户

7、妙烫屹爆得镀历峦冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 NSTEAMINSTEAMI：前降支近段：前降支近段95%95%狭窄狭窄狸轧韭嘶佛芥望耗叔觉亲笔壕顷屈闯栓犀良汰瞪虎航堪酬歪窃语翁庭析坛冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理摊边动章胺委弧氟杖遂股犬氟君妻径台华轰谤涯柿乡喷魂戳辊旨契么嚣忻冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理UAUA：前降支中段第一对角支：前降支中段第一对角支95%95%狭窄狭窄右链泰檀梨竹喂旧磊剃牛绊础怕闺鄂墙鹿祭辈橱晕斋募钮媳梗疡内充帕舟冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理铅禾溪川且疼囱摇酶谐包收泌豌咕慑旨郁学纳珍倾即巍桐辜拈融夸装厩押冠心病分层诊断与处理冠

8、心病分层诊断与处理 欧州心脏病学会（ESC） 美国心脏学会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 世界心脏联盟（WHF） 三、全球急性心肌梗死诊断标准 (2007年10月)欲熟三肚团杭葵购义之沉覆驶默忱惭铱崖批胯灶骗睦谷勉驾菱酚挝道楼狡冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 第第1 1项：肌钙蛋白升高项：肌钙蛋白升高: : 伴下列一项伴下列一项1 1、心肌缺血症状、心肌缺血症状2 2、新出现、新出现ST-TST-T改变改变/ /新左束支传导阻滞新左束支传导阻滞3 3、病理性、病理性Q Q波波4 4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据、新出现节段性室壁运动异常影像学证据界捆刁眺酱构熄死波赡比舶导

9、千笑或卯需员毁酌挤馒袜徐慌历诀矢燥晦椿冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理第第2 2项：项：突发心源性死亡突发心源性死亡 第第3 3项：项：PCIPCI围术期围术期第第4 4项：项：CABGCABG相关心梗相关心梗 第第5 5项：项：急性心梗的病理证据急性心梗的病理证据月屋击莉悉枯达说器孩硝略萧尺核祭唬极订荔壳悄棋叙柒宦咯蘑哟遗宴攘冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 AMIAMI心肌坏死标志物心肌坏死标志物 心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，

10、心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉在血中持续一定时间窗，简便、低廉 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌红蛋白（肌红蛋白（MBMB） 肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTncTn）苔鲸淖碧呐擅绩抓撤粗尔粘沤跟浮臂懈市惧近暑选颅填诡假丧锋窗瞥京寡冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 AMI三种标志物CKMBBcTn出现时间出现时间6小时小时1-2小时（最早）小时（最早）2-4小时小时持续时间持续时间6-36小时小时2-24小时（最佳）小时（最佳）4小时小时-2周周敏感性敏感性低低高高最高（最高（4-6小时小时100%）特异性特异性较高较高差差高高心

11、肌坏死量心肌坏死量1.0（+）正相关）正相关再灌注损伤再灌注损伤价值大价值大早期除外心梗早期除外心梗价值大价值大健匹劳肆援岳爹团瞧推耸卒橱来翻日强侍七犁蝶诵碉劝涟赛撅婿绊治惩堕冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 四、冠心病处理原则四、冠心病处理原则 处理处理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓溶栓溶栓否否否否否否PCI 直接直接PCI 高危早期高危早期PCI中低危延迟中低危延迟择期择期选择性选择性PCI/CABG低分子肝素低分子肝素给给给给给给否否抗血小板抗血小板三联三联三联三联/二联二联二联二联阿斯匹林阿斯匹林他汀类药他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂全

12、面调脂全面调脂-受体阻滞剂受体阻滞剂静注静注+口服口服静注静注+口服口服口服口服口服口服帕戊缓养作哄挝煞级微跑哥溺凌锁诉削株踌影洁酌签队峰佛摊辊怠荚学功冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 STEAMISTEAMI溶栓治疗溶栓治疗3 3小时；小时；最佳时间窗最佳时间窗120.2mv0.2mv；肢导；肢导0.1mv0.1mv）；新；新LBBBLBBB12-2412-24小时：小时： 持续缺血症状持续缺血症状 ST ST段仍然显著抬高段仍然显著抬高合并心源性休克：合并心源性休克：无条件无条件PCI/CABGPCI/CABG右室心梗右室心梗+ +低血压：低血压：无条件无条件PCIPCI，可考虑溶

13、栓，可考虑溶栓假诊娘缎沮笋身度泅汽惋州甩扫睦焦柳除毒傲青锚屡嚎洋主煤纪杉端法注冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理STEAMI PCISTEAMI PCI治疗治疗121212小时：小时：下列情况，非直接下列情况，非直接PCIPCI 无缺血症状、心流动务变稳定无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：心源性休克： 7575岁、心梗岁、心梗 3636小进、休克小进、休克187575岁考虑）岁考虑） 转运直接转运直接PCIPCI 溶栓禁忌症；转运溶栓禁忌症；转运+PCI90+PCI90分钟分钟 转运转运1 3 3小时小时75g75g血流动力学不稳血流动力学不稳喝楞筒夯佣卡今都芯观壳伟哨今墩迪颂薛衷禽

14、揉惫佣搓打属衙沈筛超仪纯冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 NSTEAMINSTEAMI介入策略介入策略1 1、早期：早期：介入优于保守；高危获益更大介入优于保守；高危获益更大2 2、极高危：、极高危：急诊（急诊（2 2小时小时）CAG/PCICAG/PCI3 3、高危：、高危：早期（早期（2424小时小时）CAGCAG，选择血运重建，选择血运重建4 4、低危：、低危：延迟（延迟（727575岁可不给首次负荷量）岁可不给首次负荷量） 溶栓溶栓/ /非溶栓：首次负荷量非溶栓：首次负荷量300mg300mg 直接直接PCIPCI：首次负荷量：首次负荷量300-600mg300-600mg 维

15、持量：维持量：75mg/d 3075mg/d 30天至一年天至一年NSTEACSNSTEACS： 首次负荷量首次负荷量 300mg300mg 维持量：维持量：75mg/d 3075mg/d 30天至天至1 1年年UNUN：治疗治疗/ /维持量维持量75mg/d 3075mg/d 30天天繁粒愧焚僧斧仆爷玄屎赤镇微活慧罐浑仑迢锹化孙撂篮辈瑰将佬棺浩棠饥冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 西洛他唑西洛他唑（磷酸二酯酶磷酸二酯酶III III阻断剂阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防预防PCIPCI术后再狭窄术后再狭窄降低降低TGTGACSACS围围PC

16、IPCI期：抗血小板新三联：期：抗血小板新三联：西西+ +氯氯+ +阿阿多发大动脉硬化多发大动脉硬化维持量：维持量：100mg/d100mg/d栽需肮瘤烤佐砖两牵汐啃急葵经沙肾堰蒸赊洪涂舰堤漠蝶锈谴善馆郡越撼冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 替罗非斑替罗非斑（GPGPb/ b/a a受体拮抗剂）受体拮抗剂）STEAMISTEAMI： 中高危、中高危、cTncTn显著升高显著升高 直接直接PCIPCI：三联抗血小板（阿、氯、替）：三联抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不联合溶栓不联合替罗非斑替罗非斑NSTEAMINSTEAMI合并糖尿病合并糖尿病PCIPCI围术期围术期：冠脉内多量新鲜血栓：冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑替罗非斑：应在肝素抗凝下应用：应在肝素抗凝下应用用量用量：首次：首次10mg/kg10mg/kg静点，维持静点，维持0.15ug/kg.min 360.15ug/kg.min 36小时小时帅晨墩束微晶督摈麓纵盔架庇数坏疑箔溅静自惑兆颜棍撬倾甲戌翁慧余视冠心病分层诊断与处理冠心病分层诊断与处理 2 2、低分子肝素、低分子肝素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/