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1、冠脉腔内影像学指导ACS治疗主讲人：候静波哈医大二院心内科0206050304目目录录0701为为什么我什么我们们需要腔内影像学的指需要腔内影像学的指导导?腔内影像在腔内影像在ACS血栓血栓识别识别中的作用中的作用腔内影像在腔内影像在ACS病因判定中的作用病因判定中的作用腔内影像指腔内影像指导导ACS精准治精准治疗疗总结总结腔内影像在腔内影像在ACS模糊病模糊病变变中的作用中的作用腔内影像腔内影像对对易易损损斑斑块块的的评评价价欧洲心血管介入欧洲心血管介入协协会（会（EAPCI）专专家共家共识识Part 2019 腔内影像可以指腔内影像可以指导导急性冠脉急性冠脉综综合症的治合症的治疗疗（ACS
2、） 腔内影像可以明确腔内影像可以明确造影造影评评估估模糊模糊的病的病变变，并且，并且评评估斑估斑块块形形态态和确和确认认斑斑块块特性特性 腔内影像可以帮助腔内影像可以帮助确确认认罪犯罪犯病病变变和易和易损损斑斑块块为为什么我什么我们们需要腔内影像学的指需要腔内影像学的指导导?冠脉造影的二冠脉造影的二维维成像可能成像可能丢丢失某些信息失某些信息51岁岁男性男性不不稳稳定性心定性心绞绞痛入院痛入院造影示：造影示：RCA近端狭窄以及近端狭窄以及LAD近中端有一近中端有一弥漫狭窄，弥漫狭窄，诊诊断断为为多支病多支病变变心心电图电图：无：无显显著的著的ST段抬高段抬高那么哪一支是罪犯血管呢？那么哪一支是
3、罪犯血管呢？我我们应该们应该如何决定血运重建策略呢？如何决定血运重建策略呢？OCT示：病示：病变处变处有一附壁白血栓，未有一附壁白血栓，未见纤维见纤维帽的帽的断裂，断裂，诊诊断断为为斑斑块块侵侵蚀蚀，RCA为为罪犯血管罪犯血管腔内影像学在腔内影像学在ACS诊诊断和治断和治疗疗中的中的应应用指征和价用指征和价值值血栓的探测有利于确认ACS罪犯病变OCT是目前血栓探测的金标准腔内影像学可以帮助更好的了解ACS的病因从而对症治疗当罪犯病变呈现非ST段抬高的ACS症状，造影观察不明确的，应该考虑使用腔内影像评估对于自发夹层，造影评估不明确的病变应该考虑用腔内影像对于没有证据的严重冠状动脉疾病应该考虑腔
4、内影像，为了确认是否有MINOCA(冠状动脉非阻塞型心肌梗死)腔内影像在腔内影像在ACS血栓血栓识别识别中的作用中的作用60岁岁，女，持，女，持续续胸痛胸痛11小小时时血栓抽吸后心心电图电图：广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死急急诊诊冠脉造影：冠脉造影：LAD闭闭塞塞OCT vs. CAS vs. IVUS: 100% vs.100% vs. 33%Takashi Kubo, J Am Coll Cardiol 2007;50:9339临临床研究：床研究：OCT vs. CAS vs. IVUS血管血管镜镜OCT红色血栓敏感性 = 95%特异性 = 88%阳性预测值= 86%阴性预测值=95%
5、白色血栓Kubo et al. Circulation 2006;114:II-645OCT识别识别冠脉内血栓：高特异性，高敏感性冠脉内血栓：高特异性，高敏感性在OCT图像上，血栓表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。分为以下三种类型：红色血栓（富含红细胞）：高背反射和强衰减性（A）白色血栓（富含血小板）：低背反射，信号均匀，弱衰减性（B）混合血栓：介于红白血栓之间（C）OCT对对血栓的分血栓的分类类：定性：定性红血栓白血栓应应用用OCT对对比血栓比血栓组织组织成分的成分的动动物研究物研究兔颈动脉血栓动物模型OCT图像和病理对照Bo Yu, et al. Heart 2008;94:
6、777780白色血栓红色血栓红红血栓血栓 OCT vs IVUS白血栓白血栓 OCT vs IVUS？OCT与与IVUS的比的比较较 支架内白血栓支架内白血栓？OCT与与IVUS的比的比较较 混合血栓混合血栓微小血栓微小血栓CAG、IVUS识别识别能力能力远远低于低于OCTOCT对对血栓的定量血栓的定量评评价：血栓体价：血栓体积积连续测量OCT截面中血栓面积血栓体积=血栓面积总和 x 血栓长度Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Apr;16(4):433-40.19半定量半定量评评价血栓价血栓负负荷：血栓荷：血栓积积分分血栓半定量：每个横截面，按血栓分布象
7、限记为0，1，2，3，4分JACC Cardiovasc Interv. 2010 Sep;3(9):928-34.Eur Heart J 2012;33:251320.急性下壁心梗急性下壁心梗 第一次第一次CAGLAD，LCXRCALCX，LADPCI术后二次胸痛上台二次胸痛上台CAGRCA与第一次与第一次CAG对对比比行行OCT检查检查所所见见两两处处狭窄狭窄处处近段远段68岁岁，男，急性下壁心肌梗死，男，急性下壁心肌梗死冠脉造影冠脉造影检查结检查结果果罪犯血管？ RCA or LCX对对RCA及及LCx分分别别行行OCT检查检查RCA对对RCA及及LCx分分别别行行OCT检查检查OCT：
8、斑块破裂，血栓LCX腔内影像在腔内影像在ACS病因判定中的作用病因判定中的作用阻塞型阻塞型CAD非阻塞型非阻塞型CAD正常血管正常血管造影模糊病造影模糊病变变： 多支血管多支血管 模糊病模糊病变变/钙钙化化 扭曲扭曲/偏心偏心罪犯病罪犯病变变确确认认典型典型症状症状生物生物标标志物志物心心电图电图改改变变非典型非典型危危险险因素因素考考虑虑： 心心电图电图改改变变 局部室壁运局部室壁运动动异常异常 造影不明确造影不明确左室左室评评估估造影或超声心造影或超声心动图动图明确犯罪病明确犯罪病变变考考虑虑： 非典型患者非典型患者或或报报告告 多支病多支病变变腔内影像腔内影像临临床表床表现现造影造影发现
9、发现病因影像病因影像诊诊断断处处理策略理策略ACS罪犯病罪犯病变变的确定的确定疑似ACS病人ACS病因病因European Heart Journal (2019) 0, 119 CLINICAL RESEARCH斑斑块块侵侵蚀蚀斑斑块块破裂破裂钙钙化化结节结节ACS临临床床难难以以实现实现精准精准诊诊治治ACS破裂破裂侵侵蚀蚀常常规规支支架架植植入入血栓血栓形成形成临临床上床上动动脉粥脉粥样样硬硬化斑化斑块块病理上病理上斑斑块块破裂破裂 斑斑块块侵侵蚀蚀两者病理特征截然不同两者病理特征截然不同冠脉造影冠脉造影无法无法判定判定斑斑块类块类型型ACS患者患者OCT单单篇累篇累计计被被SCI论论著
10、引用著引用203次，次，发发表当年表当年为为本本领领域中最域中最优优秀的秀的1%Jia H, Yu B*. J Am Coll Cardiol. 2013. IF=15.343ACS精确精确诊诊断断建立了建立了ACS斑斑块块侵侵蚀蚀与破裂的与破裂的OCT诊诊断断标标准准开展前瞻性开展前瞻性OCT注册研究注册研究纤维纤维帽完整帽完整血栓血栓斑斑块块侵侵蚀蚀脂脂质质斑斑块块血栓血栓纤维纤维帽中断帽中断斑斑块块破裂破裂Yu B, et al. JACC. 2013 Nov 5;62(19):1748-58OCT对对ACS罪犯病罪犯病变变的在体的在体诊诊断断标标准准纤维帽破裂纤维帽完整斑块破裂OCT-
11、斑块侵蚀斑块主要成分：脂质斑块主要成分：钙化1. 结节样钙化突入管腔2. 伴血栓3. 浅表钙化4. 病变远端或近端的可见实质性钙化明确的斑块侵蚀：-血栓（+）血栓处完整的斑块结构可识别可能的斑块侵蚀：1. 血栓（-）斑块表面不规则2. 血栓（+）血栓处斑块完整结构不可识别，但血栓近端或远端无浅表脂质或钙化其他1. 严重的狭窄2. 自发性冠脉夹层3. 壁内血肿4. 冠脉痉挛5. 内膜撕裂其他OCT-钙化结节被写入被写入Braunwald Heart Disease10th EditionJia H, Yu B*. J Am Coll Cardiol. 2013. IF=15.343ACS 病因精
12、确病因精确诊诊断断PR： fibrous cap discontinuity and thrombus formationPE：Intact intima with thrombus formationJia H, JB Hou, Yu B. J Am Coll Cardiol.2013斑斑块块破裂破裂斑斑块块破裂破裂: 管腔不管腔不连续连续，有破裂腔的存在，有破裂腔的存在60岁岁，女，持，女，持续续胸痛胸痛11小小时时血栓抽吸后心心电图电图：广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死急急诊诊冠脉造影：冠脉造影：LAD闭闭塞塞斑斑块块破裂破裂DistalProximalABCAB C40支架后支架后5
13、00 m斑斑块块侵侵蚀蚀明确的斑明确的斑块块侵侵蚀蚀：-血栓（血栓（+）血栓血栓处处完整的斑完整的斑块结块结构可构可识别识别500 m可能的斑可能的斑块块侵侵蚀蚀：1. 血栓（血栓（-）斑斑块块表面不表面不规则规则2. 血栓（血栓（+）血栓血栓处处斑斑块块完整完整结结构不可构不可识别识别，但血栓，但血栓近端或近端或远远端无浅表脂端无浅表脂质质或或钙钙化化ABCDABCD1 mm1 mm1 mm1 mm确定的斑确定的斑块块侵侵蚀蚀31M, STEMI,LAD极有可能的斑极有可能的斑块块侵侵蚀蚀37M, NSTEMI,LAD 结节样钙结节样钙化突入管腔化突入管腔 伴血栓伴血栓 浅表浅表钙钙化化 病
14、病变远变远端或近端的可端或近端的可见实见实质质性性钙钙化化钙钙化化结节结节伴血栓致伴血栓致ACSCalcified nodule+钙钙化化结节结节: 71Y, F, STEMI, 13h45钙钙化斑化斑块块突入到管腔突入到管腔51-year old male, smokerChest pain for 1 hourTroponin positive STEMIV.fib at ER CPCRBAABCDCDIVUS检测斑块破裂RuptureCalcified noduleErosionSpasmSCADFissureOCT检测检测的的ACS罪犯病罪犯病变变SCADOCT determine S
15、CAD type 1Alfonso F, et al. JACC 2012; 59:1073-79.OCT determine SCAD type 2Poon K, et al. Circ Cardiovascular Interv 2011:4: e5-e7.OCT determine SCAD type 3non-STEMI斑斑块块内出血内出血急性前壁心梗急性前壁心梗6小小时时OCT与与IVUS影像影像OCT与与IVUS对对比比57血管血管痉挛痉挛急性下壁心梗1小时5960痉挛时痉挛时与正常与正常对对比比61痉挛时正常时腔内影像指腔内影像指导导ACS精准治精准治疗疗ACS的的“多取出多取出
16、 、少植入、少植入”的治的治疗疗理念理念ACS精准治精准治疗疗多取出多取出 血栓血栓少植入少植入 支架支架血栓血栓斑斑块块侵侵蚀蚀以白色血栓以白色血栓为为主主斑斑块块侵侵蚀蚀血栓血栓负负荷荷轻轻斑块侵蚀白色血栓斑块破裂红色血栓斑斑块块侵侵蚀蚀的致血栓性及的致血栓性及对对溶栓治溶栓治疗疗的反的反应应不同于斑不同于斑块块破裂破裂白色血栓多见 红色血栓多见发现发现：提示提示: 斑斑块块侵侵蚀蚀可能可能对对抗栓治抗栓治疗疗更敏感更敏感Bo Yu，et al. J Am Coll Cardiol. 201431岁岁, 男性，男性，STEMI, 药药物保守治物保守治疗疗MLD（mm）DS（%）斑斑块块侵侵蚀较蚀较破裂有更大的破裂有更大的MLA1.41.001.41.210.80.60.40.21.6侵蚀斑块破裂斑块55.4%68.8%0%70%60%50%40%30%20%10%80%侵蚀斑块破裂斑块MLDP=0.005DS%P0.001OCT imaging of culprit lesions in 126 ACS patients before PCI treatment ：PR, PE o
