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1、 咳嗽咳嗽Tankertanker Design 【概说】概说】 一、概念：一、概念： 咳嗽咳嗽 : : 是指肺失宣降，肺气上逆作声，是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称，医宗金鉴然分开，故以咳嗽并称，医宗金鉴. .杂杂证心法要诀：证心法要诀：“有声曰咳有痰嗽，声有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名痰俱有咳嗽名”的记载。的记载。Tankertanker Design 二、沿革二、沿革（一
2、）内经有专篇论述（一）内经有专篇论述病位在肺病位在肺: :素问素问宣明五气篇宣明五气篇 “ “五气所病，五气所病，肺为咳肺为咳”。成因成因: :素问素问. .咳论咳论 “ “皮毛先受邪气，邪气以从其合也皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳五脏六腑之咳“皆聚皆聚于胃，关于肺于胃，关于肺”，分类分类: :素问素问. .咳论根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，咳论根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即：即： 肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。焦咳。Tankert
3、anker Design（二）隋二）隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等（三）明（三）明张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大类类景岳全书景岳全书咳嗽篇指出：咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。一曰内
4、伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳耳”。Tankertanker Design（四）清四）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则则临证指南医案临证指南医案咳嗽指出：咳嗽指出：“若因风若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又
5、因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。固先天一气元精。”Tankertanker Design 三、讨论范围三、讨论范围（一）重点是以咳嗽为主要表现的一类（一）重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。慢性咽炎等。（二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、（二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。（三）久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺（三）久咳致喘者，多表现为
6、寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。等篇。Tankertanker Design【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因（一）外感（一）外感六淫外邪，侵袭肺系六淫外邪，侵袭肺系 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。1 1、四时六气有别、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而
7、临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。其中尤以风寒咳嗽为多。2 2、常以风为先导、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。现为风寒、风热、风燥相合为病。Tankertanker Design（二）内伤咳嗽（二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。脏腑功能失调，内邪干肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。1
8、 1、它脏及肺、它脏及肺饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。郁化火，气火循经犯肺。2 2、肺脏自病、肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。诚如医学心悟所说：诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟肺体属金，
9、譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。Tankertanker Design 二、病机二、病机（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主 要病机为邪犯于肺，肺气上逆。要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮 毛，毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，
10、称为“娇娇脏脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字经经咳嗽篇说：咳嗽篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一。提示咳嗽是内外病邪犯
11、肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。种病理反应。 肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。肺。 肾与肺的关系：肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。喘。Tankertanker Design（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。（
12、二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化, ,如风寒郁久如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。Tankertanker Design（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见
13、，有先后主次的不同。（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同。他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾脾为生痰之源，肺为贮痰之器为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰以致肺虚不能主气，肾虚
14、不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。从寒化为饮。Tankertanker Design（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏
15、有逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。阴伤气耗，由实转虚。Tankertanker Design（五）咳嗽的转归及预后。五）咳嗽的转归及预后。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。成为内伤
16、阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺寒饮伏肺”或或“肺气虚寒肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。瘀互结而演变成为肺胀。Tankertanker Design咳嗽病因病机示意图咳嗽病因病机示意图 寒寒 外感外感 热热 肺肺 冲击声门冲击声门 暴咳暴咳 燥燥 情志情志肝火肝火 火（热）火（热） 阴虚阴虚 酒食酒食脾湿脾湿 饮（寒）饮（寒） 阳虚阳虚 气虚气虚 久病、体虚久病、体虚 肺脾两虚肺
