2022医学课件加速康复外科

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1、加速康复加速康复外科与营养支持治疗外科与营养支持治疗2022725曲军英曲军英第一页，共五十页。加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgery理念 以有循证医学证据的一系列优化围手术期处理的措施，来减少手术病人的生理及心理应激与创伤，使之获得更快速的康复第二页，共五十页。加速康复外科手术现状住院23天：腔镜结肠手术胃部手术肾切除肺叶切除经腹子宫切除根治性前列腺切除关节置换腹腔镜胰腺切除门诊或一日手术椎间盘手术疝气手术甲状腺手术胆囊手术肾上腺手术输卵管手术宫腔镜手术尿道中段悬吊术第三页，共五十页。可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院

2、率, ,而而不影响平安性。不影响平安性。与传统方法相比：快速康复方案对器官功能有保与传统方法相比：快速康复方案对器官功能有保护及促进作用。护及促进作用。快速康复方案还增加了病人的满意度快速康复方案还增加了病人的满意度, ,同时减少了同时减少了治疗费用。治疗费用。第四页，共五十页。加速康复外科重点强调：患者积极参与减少应激反响和微创观念贯穿整个围手术期更新术前准备的意义与内容促进术后康复第五页，共五十页。习惯的术前准备意义与内容心理准备手术必要性、风险皮肤准备减少感染肠道准备减少干扰、损伤、感染尿道、阴道预防性用药心血管、神经、感染实际是这样吗？第六页，共五十页。肠道准备是必要的吗？术前要饿肚子

3、、洗肠子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的：减少肠胀气，利于暴露； 减少肠道干扰，防止损伤； 减少肠道细菌，防止损伤后严重并发症结果呢：临床研究结果显示，这些折腾似呼是徒劳动第七页，共五十页。如何改变不尽人意的术前准备术前感冒血压更高血糖波动、难以控制失眠腹泻第八页，共五十页。术前皮肤准备产生新的创面，破坏皮肤完整的防御机制，实践证明可能增加感染时机皮肤准备在很多情况下被取消或简化了接生人工流产局部妇科手术第九页，共五十页。关于肠道准备不主张常规行肠道准备 左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组肠道准备组782252414.9无

4、肠道准备无肠道准备组组7581119.9153p0.05p0.05p0.05p60岁）择期结肠手术直肠、盆腔择期手术第十七页，共五十页。ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前切皮前30-60分钟分钟单剂量单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。第十八页，共五十页。ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿好适宜的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术第十九页，共五十页。ERAS要求对患者进行术前宣教术式术式推荐推荐直肠、盆腔择期手术解

5、释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间ClinicalNutrition31(2022)783-800ClinicalNutrition31(2022)801-816ClinicalNutrition31(2022)817-830改变患者对术前准备的认识，以及对手术痛苦的心理准备，获得相关知识，以正确的认识、充分的信心和轻松的心态，积极配合、促进手术康复第二十页，共五十页。ERAS术中应用1、预镇痛2、麻醉与方式选择3、保温4

6、、切口与术式5、控制输液6、减少管道留置第二十一页，共五十页。麻醉和止痛对手术康复的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经防止使用鸦片类药物降低交感N兴奋及分解激素释放促进病人康复第二十二页，共五十页。ERAS建议术前“预防镇痛Surgery 2022;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛来积极控制患者的疼痛第二十三页，共五十页。术中保温手术超过2小时者易发生原因：麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液和输血等低温危害：儿茶酚胺类物质释放 全身应激反响 影响凝血，心律失常体温下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢Sessler DI. N Engl J Med 19

7、97; 336: 17301737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:8393 第二十四页，共五十页。手术过程的微创观念切口选择自然腔道、腔镜手术精细解剖减少出血和无血手术，保证有效止血现代高效器械和材料的应用观念创新与技术改进第二十五页，共五十页。ERAS不鼓励腹腔引流直肠、盆腔择期手术不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动在腹部择期手术时不必常规使用引流管，除非可能发生术后积血。第二十六页，共五十页。不常规放置各种导管权衡留置各种导管对术后恢复弊利留置导尿管留置导尿管阻碍活动，逆行尿路感染阻碍活动，逆行尿

8、路感染如确实需要，放置时间如确实需要，放置时间24h7ml/kg、手术延长、低血压时使用血管加压素限制性输液 术中每小时输液量4-6ml/kg平衡盐液优于生理盐水，晶胶体比 1：21术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液第二十九页，共五十页。液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一局部？第三十页，共五十页。围手术期液体治疗监测常规讨论稿围手术期液体治疗监测常规讨论稿南京军区南京总医院全军普外研究所南京军区南京总医院全军普外研究所术前晚不禁饮水 手术前2小时进葡萄糖液测体重 术前、手术日晨与术后1、2、3 8:00A.M体质分析 术前术后1、2、3、准确记录输入、排出量尿量 0.5ml.kg-

9、1.h-1红血球压积25%血常规血色素9g 查原因利尿、输红血球血压80mmHg 无血容量缺乏征 用血管活性药物体重增加 1kg 用利尿剂第三十一页，共五十页。ERAS术后应用1、镇痛2、能量平衡-肠内营养3、腹胀管理4、提早活动5、主动康复意识6、康复评估第三十二页，共五十页。充分镇痛尽量减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛使用小剂量局麻药和阿片类药物。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。第三十三页，共五十页。需要注意以下几方面1.采用利多卡因或布比卡

10、因等局麻药2. 防止使用吗啡等鸦片类止痛剂3.2. 麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效4.3. 麻醉必须先于手术应激5.4. 硬膜外给药持续到肠功能恢复第三十四页，共五十页。鸦片类替代药：NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮a2-受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素。第三十五页，共五十页。营养早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。第三十六页，共五十页。ERAS对术后营养支持的推荐直肠、盆腔择期手术早期经口摄食早期经口摄食(24

11、h(24h内内) )： 推荐直肠术后4小时随意口饮食口服营养补充剂：口服营养补充剂： 除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入第三十七页，共五十页。营养有治疗作用营养有治疗作用 营养支持营养支持 “ “营养治疗营养治疗 nutrition support nutrition nutrition support nutrition therapytherapy nurition nurition support therapysupport therapy A.S.P.E.N A.S.P.E.N guideline, 2022guideline,

12、2022营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反响、改善病人生存率等作与结构、降低炎症反响、改善病人生存率等作用用JAMA Dec 17 2022:2798-2799JAMA Dec 17 2022:2798-2799第三十八页，共五十页。营养支持的目的营养支持的目的19901990前前 19901990后后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复第三十九页，共五十页。营养与加速康复外科第四十页，共五十页。使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持续硬膜外止痛是最有效的措施,

13、它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。第四十一页，共五十页。及时处理各种引流管一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。各类导管应选择性地使用,而不应作为常规使用。第四十二页，共五十页。ERAS推荐术后尽早活动择期结肠手术尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天手术当天2 2小时，随后小时，随后6 6小

14、时小时）的护理计划第四十三页，共五十页。ERAS的实施离不开多学科有效协作的实施离不开多学科有效协作1.饮食和营养管理2.麻醉方法的改进3.液体治疗4.围术期疼痛治疗5.其他措施第四十四页，共五十页。ERAS开展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实

15、用医学杂志.2022;28(1):1-4.第四十五页，共五十页。临床应用方案临床应用方案此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施工程因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；病人接受程度：改变我们的观念并教育患者，以获得患者的理解与配合，积极参与是加速康复的重要条件。第四十六页，共五十页。临床应用评价指标临床应用评价指标术后病人麻醉副反响的发生率及程度；术后病人麻醉副反响的发生率及程度；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人早期下床活动时间；术后病人早期下床活动时间；术后并发症的发生率；术后

16、并发症的发生率；住院时间及费用；病人的满意度。第四十七页，共五十页。加速康复理念给我们的启示FT主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱。主要目标是early recovery：减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能早期出院是水到渠成Anoptimalfasttracksurgeryregimenshouldaimatearlyrecoveryoforganfunction,notjustearlydischarge.第四十八页，共五十页。谢谢谢谢第四十九页，共五十页。内容总结加速康复外科与营养支持治疗。快速康复方案还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。尿道、阴道。引流管/鼻饲管、束带。麻醉：静脉复合的气管内麻醉。出血 心率失常。术中每小时输液量4-6ml/kg平衡盐液优于生理盐水，晶胶体比 1：21。术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。28(1): 1-4.。谢谢第五十页，共五十页。