《2022医学课件危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022医学课件危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人镇静、镇痛评价与药危重病人镇静、镇痛评价与药物选择物选择第一页，共七十二页。n n美国危重病医学院美国危重病医学院ACCM和危重病和危重病医学会医学会SCCM、美国药剂师协会、美国药剂师协会AHSP)在在2002年系统回忆和修订了新的年系统回忆和修订了新的n n?危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续镇静镇痛临床实践指南?n n?危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南?第二页，共七十二页。循证医学循证医学-推荐级别推荐级别n nA A：至少：至少：至少：至少2 2个个个个 级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nB B：1 1个个个个 级研究证实级
2、研究证实级研究证实级研究证实n nC C：级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nD D：至少：至少：至少：至少1 1个个个个级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nE E：或或或或 级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实研究级别研究级别I I. Large, randomized trials with clearcut results. Large, randomized trials with clearcut resultsII II. Small, randomized trials with uncertain results. Small, randomized t
3、rials with uncertain resultsIIIIII. Nonrandomized, contemporaneous controls. Nonrandomized, contemporaneous controlsIVIV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion. Nonrandomized, historical controls and expert opinionV V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion. Case serie
4、s, uncontrolled studies, and expert opinion推推荐荐级级别别第三页，共七十二页。n nICU中引起疼痛的因素中引起疼痛的因素n n原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病、侵入性操作或外伤n n监护和治疗设备监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、呼吸机等呼吸机等)n n长期制动长期制动n n镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉第四页，共七十二页。n n睡眠缺乏、疲劳、定向力障碍、躁动。睡眠缺乏、疲劳、定向力障碍、躁动。n n心动过速、心肌耗
5、氧增加、高凝状态、心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反响。免疫抑制和持续分解代谢等应激反响。n n刺激疼痛区周围肌肉的保护性反响，全刺激疼痛区周围肌肉的保护性反响，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。动，造成呼吸功能不全。n n疼痛的影响疼痛的影响第五页，共七十二页。镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的_使危重病人处于舒适和平安的使危重病人处于舒适和平安的理想水平理想水平n n控制烦躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓控制烦躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓控制烦躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓控制烦
6、躁不安的精神病症，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反响，解应激反响，解应激反响，解应激反响，n n增加人机协调性，让病人耐受有创操作，到达镇增加人机协调性，让病人耐受有创操作，到达镇静遗忘的目的。静遗忘的目的。n nn n确保病人平安舒适确保病人平安舒适-ICU工作的根本要求。工作的根本要求。n n推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗痛治疗(C级推荐级推荐)。第六页，共七十二页。疼痛评估疼痛评估n n最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。n n疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减
7、轻的因素和强度。及减轻的因素和强度。n n疼痛强度的评估一维法疼痛强度的评估一维法n n语言评分法语言评分法(VRS)：n n视觉模拟法视觉模拟法(VAS)：n n数字评分法数字评分法(NRS)：第七页，共七十二页。语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度难于忍受难于忍受难于忍受难于忍受ExcruciatingExcruciating剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛SevereSevere疼痛不适疼痛不适疼痛不适疼痛不适ModerateModerate轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛WeakWeak不痛不痛不痛不痛NoneNone评分评
8、分评分评分43210第八页，共七十二页。视觉模拟法视觉模拟法(Visualanalogscale,VASVisualanalogscale,VAS)第九页，共七十二页。数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRSNumericratingscale,NRS)第十页，共七十二页。PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREPAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinChangeinVASVASIncreasedIncreased2 2EqualEqual1 1DecreasedDecreased0 0 VerbalVe
9、rbalratingratingscalescaleExcruciatingExcruciating4 4SevereSevere3 3ModerateModerate2 2WeakWeak1 1NoneNone0 0PercentagePercentageofpainofpainreliefrelief030%030%4 43050%3050%3 35080%5080%2 280100%8065656565岁或体重岁或体重岁或体重岁或体重50kg50kg50kg50kg或肾衰减量，或肾衰减量，或肾衰减量，或肾衰减量，避免用药避免用药避免用药避免用药5555天天天天异布洛异布洛异布洛异布洛酚酚
10、酚酚1.8-2.5h1.8-2.5h1.8-2.5h1.8-2.5h氧化氧化氧化氧化代谢代谢代谢代谢无无无无出血，消化道和出血，消化道和出血，消化道和出血，消化道和肾副作用肾副作用肾副作用肾副作用400mg po q4-6h400mg po q4-6h400mg po q4-6h400mg po q4-6h对乙基对乙基对乙基对乙基氨基酚氨基酚氨基酚氨基酚2h2h2h2h结合结合结合结合325-650mg po q4-325-650mg po q4-325-650mg po q4-325-650mg po q4-6h6h6h6h避免避免避免避免4g/4g/4g/4g/天天天天 第二十六页，共七十
11、二页。推荐推荐n n某些病人可应用某些病人可应用NSAIDsNSAIDs或对乙酰氢基酚或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。来辅助阿片类药物使用。(B(B级推荐级推荐) )n n酮略酸用药最多控制在酮略酸用药最多控制在5 5天内，并密切监天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B(B级推荐级推荐) )n n其他其他 NSAIDs NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。可通过肠道用于适合的病人。(B(B级推荐级推荐) )第二十七页，共七十二页。镇静镇静Sedationn n大于大于50的的ICU病人有焦虑病症病人有焦虑病症n n多种原因导致焦虑：多种原因
12、导致焦虑：n n持续噪音来自仪器的报警，工作人员持续噪音来自仪器的报警，工作人员和设备。和设备。n n持续的环境灯光、时间倒错。持续的环境灯光、时间倒错。n n过度刺激疼痛、频繁测量、翻身等过度刺激疼痛、频繁测量、翻身等n n睡眠干扰、对自身疾病的担忧。睡眠干扰、对自身疾病的担忧。n n第二十八页，共七十二页。躁动躁动Agitationn n见于见于见于见于ICUICU各年龄段患者，约各年龄段患者，约各年龄段患者，约各年龄段患者，约71%71%的病人至少发生过一的病人至少发生过一的病人至少发生过一的病人至少发生过一次躁动。次躁动。次躁动。次躁动。n n躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼
13、痛躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。等。等。等。n n局部病人表现为恐惧、焦虑和退缩。局部病人表现为恐惧、焦虑和退缩。n n推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C(C级推荐级推荐级推荐级推
14、荐) )。 第二十九页，共七十二页。镇静和躁动的评估镇静和躁动的评估n n主观性评分：主观性评分：n nRamsay评分法、评分法、n n镇静镇静-焦虑评分法焦虑评分法n nTheRikerSedation-AgitationScale,SASTheRikerSedation-AgitationScale,SASn n运动行为评分运动行为评分运动行为评分运动行为评分n nMotorActivityAssessmentScale,MAASMotorActivityAssessmentScale,MAASn n客观性评分：客观性评分：n n脑电双频指数脑电双频指数脑电双频指数脑电双频指数BISBI
15、S、心率变异系数、食道下段收、心率变异系数、食道下段收、心率变异系数、食道下段收、心率变异系数、食道下段收缩性。缩性。缩性。缩性。第三十页，共七十二页。第三十一页，共七十二页。BISBispectralIndex脑电双频指数脑电双频指数n n是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。转化为一个量化指标。n nBIS值是一个无单位的简单数值，范围从值是一个无单位的简单数值，范围从0
16、100。0表示完全无脑电活动，表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一表示清醒状态。一般认为般认为BIS值在值在6585时，患者处睡眠状态；时，患者处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小于时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮时，大脑皮层处于抑制状态。层处于抑制状态。n n1997年被美国年被美国FDA批准作为镇静深度监测指批准作为镇静深度监测指标。标。第三十二页，共七十二页。n n应用范围应用范围:n n评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。n n指导指导ICU镇静用药，镇静评分。镇静用药，镇静评分。n n控制镇静深度，防止镇静缺乏或过量。控制镇静深度，防止镇静缺乏或过量。n n诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。BISBispectralIndex脑电双频指脑电双频指数数第三十三页，共七十二页。镇静目标镇静目标n n病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。n n目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治目标的设置主
