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1、创伤失血性休克的复苏创伤失血性休克的复苏第一页，共五十七页。v我国每年因为创伤而受伤的人达我国每年因为创伤而受伤的人达300300万人次，死于万人次，死于创伤的总人数创伤的总人数7070余万人，其中约有余万人，其中约有20%20%因未能得到因未能得到及时的救治而死亡，及时的救治而死亡，失血性休克失血性休克占首位。占首位。v选择正确、及时、有效的复苏以及尽早实施手术选择正确、及时、有效的复苏以及尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行学
2、习。及临床观察终点指标进行学习。 第二页，共五十七页。v创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是1-441-44岁年龄段的第一位死因。岁年龄段的第一位死因。v创伤失血性休克的处理原那么：针对病因止血、创伤失血性休克的处理原那么：针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运、早期手术。有效的液体复苏、快速转运、早期手术。v创伤失血性休克抢救流程：快速评估创伤失血性休克抢救流程：快速评估-紧急处理紧急处理- - -液体复苏液体复苏-快速转运至条件较好的快速转运至条件较好的EICUEICU或上级医或上级医疗结构疗结构-高级脏器功能支持高级脏器功能支持-病情再评估
3、。病情再评估。第三页，共五十七页。损伤控制复苏损伤控制复苏DCRv上个世纪九十年代，出现损伤控制外科上个世纪九十年代，出现损伤控制外科DCSv2006年年5月，月，HolcombJB在杂志上发布标题为：在杂志上发布标题为：damagecontrolresuscitationDCR的文章的文章。v最早将最早将DCSDCRCompany Logo第四页，共五十七页。vDCR包括三个主要策略：包括三个主要策略：允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者
4、有益。患者有益。Company Logo第五页，共五十七页。与与damagecontrolsurgery相比，相比，DCR更加重视早更加重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和防传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和防止低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和污染。止低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和污染。提出提出DCR主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧急需要主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在干预的位置，而不是等到手术止血后在ICU内才开始重视内才开始重视和干预。和干预
5、。Company Logo第六页，共五十七页。早期的早期的DCRv一是限制性液体复苏，使收缩压到达低于一是限制性液体复苏，使收缩压到达低于90mmHg水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；v二是使用解冻血浆而不是晶体液进行血管内容量二是使用解冻血浆而不是晶体液进行血管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为复苏，并且与红细胞的比例至少为1:1或或1:2。Company Logo第七页，共五十七页。现在的现在的DCRvHolcomb教授最近在教授最近在CritCareClin杂志对杂志对DCR原那么进原那么进行了补充：行了补充：v1.限输晶体液；
6、限输晶体液；v2.允许性低血压；允许性低血压；v3.输平衡比例的血制品；输平衡比例的血制品；v4.目标导向纠正凝血功能障碍目标导向纠正凝血功能障碍Company Logo第八页，共五十七页。现在的现在的DCRv最新美国东部创伤学会实践指南，最新美国东部创伤学会实践指南，DCR原那么包括原那么包括以下九条内容：以下九条内容：v1.防止防止/纠正低体温纠正低体温v2.转运与初步评估过程中，实施早期止血措施，以限转运与初步评估过程中，实施早期止血措施，以限制失血量制失血量v3.彻底止血前，采取延迟复苏彻底止血前，采取延迟复苏/低于正常血压的目标低于正常血压的目标v4.限输晶体液限输晶体液Compan
7、y Logo第九页，共五十七页。现在的现在的DCRv5.使用大量输血方案，以确保能以预定的比例输送足够的血制品v6.防止延迟手术止血或介入止血v7.输血液成分以优化止血v8.获得功能性实验室凝血测量如TEG或TEM，以指导持续复苏v9.应用药物进行辅助止血Company Logo第十页，共五十七页。v美国东部创伤学会提出并答复了四方面问题：美国东部创伤学会提出并答复了四方面问题：v1.对于严重创伤患者，大量输血对于严重创伤患者，大量输血/DCR方案方案v2.更高的血浆更高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比红细胞比v3.重组活化重组活化VII因子因子v4.氨甲环酸是否降低死亡率及总的
8、输血需求氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求?Company Logo第十一页，共五十七页。v1.对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血/DCR方案基于方案基于7项回忆性研究。项回忆性研究。v2.对于严重创伤患者，推荐更高的血浆对于严重创伤患者，推荐更高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比基于红细胞比基于1项项RCT，2项前瞻性观察研究，项前瞻性观察研究，13项项回忆性研究。回忆性研究。Company Logo第十二页，共五十七页。v指南将高的血浆指南将高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比定义为红细胞比定义为1:1:1，将低于或等
9、于，将低于或等于1:1:2定义为低的血浆定义为低的血浆/红细比与血红细比与血小板小板/红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备1:1:1的的血制品血制品6单位血浆单位血浆+1单位单采血小板单位单采血小板+6单位红细胞单位红细胞有其好处，即在早期经验性复苏过程中可防止明显的比有其好处，即在早期经验性复苏过程中可防止明显的比例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细胞的比例至少为推荐血浆与红细胞的比例至少为1：21BCompany Logo第十三页，共五十七页。v3.对于严重创伤患者，指南既不推荐也
10、不反对使用重组对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使用重组活化活化VII因子基于因子基于2项项RCT及及3项回忆性资料。项回忆性资料。v4.对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸作为辅助止血治疗基于作为辅助止血治疗基于1项项RCT即即CRAST-2，1项项前瞻性观察研究，前瞻性观察研究，2项回忆性研究。项回忆性研究。Company Logo第十四页，共五十七页。v尽管尽管DCR原那么不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要原那么不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要是为了早期快速积极地纠正凝血功能障碍和预防已经建立是为了早期快速积极地纠正凝血功能障
11、碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。的凝血功能障碍进一步恶化。Company Logo第十五页，共五十七页。v完整的完整的DCR内容应该包括三个方面：内容应该包括三个方面：v其一，血流动力学复苏其一，血流动力学复苏hemodynamicresuscitation；v其二，止血复苏其二，止血复苏hemostaticresuscitation，即以固定平衡比例或血栓弹力图指导输血液制品；即以固定平衡比例或血栓弹力图指导输血液制品；v其三、稳态复苏其三、稳态复苏homeostaticresuscitation，即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子缺乏，缺即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子
12、缺乏，缺血再灌注损伤等为主要内容。血再灌注损伤等为主要内容。v三者有机组成三者有机组成DCR。Company Logo第十六页，共五十七页。液体复苏到底该怎么实施？液体复苏到底该怎么实施？v对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和院内未手术前治疗的首要措施。院内未手术前治疗的首要措施。v充分即刻复苏充分即刻复苏 or or 限制延迟复苏限制延迟复苏v晶体液晶体液 or or 胶体液胶体液v等渗液等渗液 or or 高渗液高渗液v 采用何种监测指标？采用何种监测指标？第十七页，共五十七页。v充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快充分液体复苏或积极液
13、体复苏：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步开展。为了恢复正常的灌注，阻止休克的进一步开展。为了恢复正常的血容量，需要输注血容量，需要输注4-54-5倍于失血量的晶体液。倍于失血量的晶体液。第十八页，共五十七页。v限制性液体复苏限制性液体复苏: :亦称低血压性液体复苏或延迟液亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血性
14、休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平允许性低血压的范围压维持在一个较低水平允许性低血压的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。内环境。第十九页，共五十七页。v限制性液体复苏限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿
15、机制、机体内环境的严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。维持生命。v在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。第二十页，共五十七页。v“ “ 尽快处理是限制性液体复苏所强调的尽快处理是限制性液体复苏所强调的, , 要严要严格掌握时间窗格掌握时间窗, , 不宜超过不宜超过1h1h。其抢救最有效的手。其抢救最有效的手段是尽早手术止血段
16、是尽早手术止血, , 随后充分液体复苏随后充分液体复苏, , 恢复有恢复有效血容量效血容量, , 改善低灌注状态。改善低灌注状态。v在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅偿是有限的，有效的代偿仅1 1小时，称为小时，称为“黄金黄金1 1小时。小时。第二十一页，共五十七页。v允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无一致意见。机结合？目前尚无一致意见。v建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在收缩压维持在8090mmHg，直至严重出血得到，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤TBI格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分GCS8的患者，的患者，建议将平均动脉压维持在建议将平均动脉压维持在80mmHg，结合血管，结合血管活性药物、激素等，可以明显改善神经系统功能。活性药物
