2022医学课件危重症患者监测

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1、OPI医学院医学院 赵伟英赵伟英-?急危重症护理学?危重症患者监测危重症患者监测危重症患者监测危重症患者监测第一页，共七十二页。Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理制定并实施合理的监测、护理方案。制定并实施合理的监测、护理方案。知识知识培养高度的责任心及良好的监护意识；培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例结合案例知识知识能力能力掌握血流动力学临床观察的内容。掌握血流动力学临床观察的内容。第二页，共七十二页。contents 患者的诊断患者的诊断 性别、年龄，重要化验报告性别、年龄，重要化验报告入室前入室前评估评估 生命体

2、征是否稳定生命体征是否稳定入室前入室前评估评估 入监护室的入监护室的主要原因主要原因 第三页，共七十二页。一般状况的评估一般状况的评估 清醒？设备？药物？化验？清醒？设备？药物？化验？C-circulation 脉搏？心电监护？血压？意识？脉搏？心电监护？血压？意识？ complaint 致命病症？伴随病症？致命病症？伴随病症？入室入室评估评估B-breathing 呼吸音？人机配合呼吸音？人机配合? 氧饱和度？氧饱和度？入室入室评估评估A-airway 通畅？人工气道固定？通畅？人工气道固定？D-drugs 已给的？已给的？ 现用的？现用的？ diagnostic tests 已做的？已做的

3、？ 处理否？处理否？E-equipment 导管？导管？ 仪器？仪器？第四页，共七十二页。 head-to-toe approach 结合患者，突出专科化和个体性结合患者，突出专科化和个体性全身全身评估评估 常规监测常规监测全身全身评估评估 systems approach 持续持续评估评估持续持续评估评估第五页，共七十二页。OPI-重症监护 血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测第六页，共七十二页。案例案例: : 患者患者, ,男性，男性，3939岁。因岁。因利器致胸腹部外伤利器致胸腹部外伤, ,面色面色苍白苍白, ,呼吸浅弱呼吸浅弱,HR 40,HR 40次次/ /分，分

4、，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，腹，腹部伤口敷料渗血，既往部伤口敷料渗血，既往体健。体健。动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压第七页，共七十二页。血流动力学监测血流动力学监测 意识、心率意识、心率/ /心律、尿量、末梢循环心律、尿量、末梢循环 目的、功能、监护导联、监护要点目的、功能、监护导联、监护要点 方法、临床意义、护理要点方法、临床意义、护理要点 适应症、监测、临床意义、导管护理适应症、监测、临床意义、导管护理 适应证、监测、临床意义、并发症适应证、监测、临床意义、并发症 PiCCO；IABP第八页，共七十二页。一、临床观察一、临床观察第九页，共七十二页。一、临床观察一、

5、临床观察 意识、表情意识、表情脉搏、心率、心律、心音脉搏、心率、心律、心音动脉血压动脉血压尿尿 量量毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间1颜面、口唇和肢端色泽、温度颜面、口唇和肢端色泽、温度65423第十页，共七十二页。CO=SVHRHR160次次/分分 HR 50次次/分分心心 率率 heart rate, HR正常值：正常值： 60100次次/分分临床意义：心输出量临床意义：心输出量 休克指数休克指数 心肌耗氧量心肌耗氧量休克指数休克指数=HR/SBP 0.5 ：正常：正常 1：失血量：失血量20-30% 1：失血量：失血量30-50%Rpp= SBP HR 12000：正常：正常 12000

6、：耗氧量增加：耗氧量增加第十一页，共七十二页。二、心电监护二、心电监护 第十二页，共七十二页。目的：目的： 发现和识别心律失常；发现和识别心律失常； 及时发现心肌损害；及时发现心肌损害； 监测药物、电解质的影响；监测药物、电解质的影响； 观察起搏器的功能。观察起搏器的功能。第十三页，共七十二页。心电监护仪类型：心电监护仪类型：1. 心电监护系统：心电监护系统： 由中央监测仪和由中央监测仪和46台床边监测仪组成台床边监测仪组成2. 动态心电图监测仪：动态心电图监测仪： Holter心电图监测仪心电图监测仪3. 遥控心电图监测仪遥控心电图监测仪第十四页，共七十二页。 综合综合导联导联 综合综合导联

7、导联 综合综合导联导联心电导联连接及其选择心电导联连接及其选择第十五页，共七十二页。 电极片位置：电极片位置： 左臂电极：左锁骨中点下缘左上肢连接躯左臂电极：左锁骨中点下缘左上肢连接躯干部位干部位 右臂电极：右锁骨中点下缘右上肢连接躯右臂电极：右锁骨中点下缘右上肢连接躯干部位干部位 左腿电极：左锁骨中线第左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部肋间或左髋部 参照电极：右锁骨中线第参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部肋间或右髋部 胸部电极：胸骨右缘第胸部电极：胸骨右缘第4肋间肋间第十六页，共七十二页。5导心电监护连接线导心电监护连接线可监测：肢体导联可监测：肢体导联、avR、avL、avF、

8、，胸导联、，胸导联第十七页，共七十二页。 1. 交流电干扰交流电干扰 2. 肌电干扰肌电干扰 3. 线路连接不良线路连接不良 4. 电极放置位置不当电极放置位置不当心电监测伪差的因素心电监测伪差的因素第十八页，共七十二页。监护要点：监护要点： 1. 放置电极前注意清洁皮肤；放置电极前注意清洁皮肤； 2. 避开电除颤或心电图导联的位置；避开电除颤或心电图导联的位置； 3. 导联导联P波明显；波明显；QRS波群振幅能触发心率计数；波群振幅能触发心率计数； 4. 防止各种干扰所致的伪差防止各种干扰所致的伪差 ； 5. 48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激； 6.

9、ST段异常、心脏器质性病变时需做段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。导联心电图。第十九页，共七十二页。三、动脉血压三、动脉血压(arterial blood pressure，ABP)第二十页，共七十二页。1. 收缩压收缩压 (systolic blood pressure，SBP) 与各脏器的临界关闭压有关与各脏器的临界关闭压有关2. 舒张压舒张压(diatolic blood pressure，DBP) 与冠状动脉灌注压与冠状动脉灌注压(CPP)有关有关 3. 平均动脉压平均动脉压(mean arterial pressure，MAP) 与心排血量和体循环阻力有关与心排血量和体循环

10、阻力有关 MAP=DBP+1/3脉压脉压 正常值：正常值：60100mmHg肾脏肾脏70 mmHg血压与组织灌注？血压与组织灌注？第二十一页，共七十二页。测量方法测量方法 1. 无创血压监测法 肱动脉 自动化无创测压法NIBP 优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好 缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木 2. 动脉穿刺插管直接测压法 优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能 缺点：穿刺相关并发症适应证？适应证？第二十二页，共七十二页。2. 动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 1置管部位 桡动脉 首选 足背动脉 股动脉、肱动脉 桡动脉桡动脉监护仪监护仪压力压力换能器换

11、能器三三通通糖尿病患者？糖尿病患者？第二十三页，共七十二页。2Allen试验：试验： 评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况 57秒秒 尺动脉血供情况良好尺动脉血供情况良好 715秒秒 尺动脉血供情况较差尺动脉血供情况较差 15秒秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉 可以可以 观察观察禁忌禁忌第二十四页，共七十二页。动脉波形动脉波形第二十五页，共七十二页。临床意义临床意义 1. 正常动脉压力波形正常动脉压力波形 2. 一般认为，直接测压通常较间接测压高一般认为，直接测压通常较间接测压高520mmHg；足背动脉的收缩；足背动脉的收缩压较桡动脉

12、高约压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低，舒张压低10mmHg。 3. 常见影响直接测压的因素包括：常见影响直接测压的因素包括： 监测仪零点的偏移监测仪零点的偏移 管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞； 连接局部脱开连接局部脱开 多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起 心脏收缩变异心脏收缩变异 SPV ：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的缺乏。测量在通气周：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的缺乏。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容

13、量性休克，可到达；低血容量性休克，可到达20mmHg。第二十六页，共七十二页。 4. 异常动脉压波形异常动脉压波形矮小、低平波形矮小、低平波形高大、跳跃波形高大、跳跃波形双重搏动波形双重搏动波形交替变化波形交替变化波形二联波形、不规那么波形二联波形、不规那么波形第二十七页，共七十二页。监护要点监护要点 1.部位部位 2.穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察 3.导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或 4-8h/次，冲洗时先回次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间抽，回血不良不可用力推注，应换管。

14、置管时间3天。天。 4.换能器调零：置于心脏同一水平，每换能器调零：置于心脏同一水平，每8h调零将换能器置第调零将换能器置第4肋肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通。间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通。 5.观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。 6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。第二十八页，共七十二页。课后思考题：1简述简述Allen试验的目的和意义。试验的目的和意义。2. 哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？如何进

15、行观察处理？第二十九页，共七十二页。四、中心静脉压四、中心静脉压 central venous pressure，CVP第三十页，共七十二页。 是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力静脉内血容量、是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力静脉内血容量、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。512cmH2O0.491.18kPa5120颈内、锁骨下颈内、锁骨下静脉静脉第三十一页，共七十二页。 1. 各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸 部大而复杂的手术。 2. 各种类型的休克。 3. 脱水、失血和血容量缺乏。 4.

16、 右心功能不全。 5. 大量静脉输血、输液。适应证适应证第三十二页，共七十二页。 临床意义临床意义1. 正常值：正常值：512cmH2O0.491.18kPa 反映右心室前负荷和血容量反映右心室前负荷和血容量 1520cmH2O：右心功能不良：右心功能不良2. 影响因素影响因素 病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎； 低血容量、脱水。低血容量、脱水。 神经体液因素神经体液因素 药物血管活性药物药物血管活性药物 麻醉插管和机械通气、麻醉插管和机械通气、PEEP； 体位体位 患者急诊手术后，入患者急诊手术后，入ICU治疗，测治疗，测CVP 5 cmH2O ，ABP 96/60mmHg，给予补液，给予补液，4h后后测测CVP 5 cmH2O， ABP 88/54mmHg。第三十三页，共七十二页。CVP与与BP的关系的临床意义的关系的临床意义中心静脉压中心静脉压血压血压临床意义临床意义CVP CVP BP BP 有效血容量不足有效血容量不足CVP CVP BPBP 血容量相对较多、心功能不全血容量相对较多、心功能不全CV