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1、 危重病人的识别危重病人的早期发现与处理危重病人的早期发现与处理重症医学科重症医学科龚长志龚长志第一页，共一百一十一页。为什么要学急救处理学好急救，有备无患学好急救，有备无患急救需求就在身边急救需求就在身边抓住救命黄金时间抓住救命黄金时间先定一个小目标，学好心肺复苏先定一个小目标，学好心肺复苏第二页，共一百一十一页。什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，困难，诊断不清的病人，“潜在的危重病人潜在的危重病人。第三页，共一百一十一页。危重病人临床
2、表现生命体征不稳定生命体征不稳定血压、心率、呼吸、血氧、体温血压、心率、呼吸、血氧、体温胸痛、胸闷胸痛、胸闷、烦躁不安烦躁不安意识障碍意识障碍昏迷、嗜睡昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛持续剧烈腹痛疼痛伴出汗疼痛伴出汗头痛伴呕吐头痛伴呕吐检验检查危急值检验检查危急值第四页，共一百一十一页。各系统危重病循环系统 呼吸系统神经系统 风湿免疫消化系统 代谢性疾病泌尿系统 血液系统内分泌系统 损伤、中毒第五页，共一百一十一页。循环系统急危重症 主要包括：急性冠脉综合症急性心包填塞高血压危象严重心律失常主动脉夹层第六页，共一百一十一页。CK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NST
3、EMI或者不升高或者不升高UA急性冠脉综合症第七页，共一百一十一页。急性冠脉综合症治疗吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛动态监测ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷药呕吐出要补服阿乐硝酸脂类药物应用低血压、下壁伴右室梗死禁用 溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行急诊PCI 24小时内尽快进行抗凝第八页，共一百一十一页。急性心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静
4、脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强 多有胸部外伤史心脏彩超、心包穿刺术置管引流第九页，共一百一十一页。高血压危象高血压急症：血压急剧升高通常血压180/120 mm Hg伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑堵塞、心肌堵塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压220mmHg和或舒张压140mmHg，那么无论有无病症亦应视为高血压急症高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害第十页，共一百一十一页。高血压急症的治疗持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压
5、的疾病：需快速降压的疾病：急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠硝酸甘油或硝普钠 使血压使血压1h1h内降至正内降至正常水平常水平主动脉夹层主动脉夹层 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝普钠硝普钠 地尔硫卓地尔硫卓 半小时内半小时内使收缩压降至使收缩压降至90-110mmHg90-110mmHg自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 CCBCCB、 受体阻滞剂收缩受体阻滞剂收缩压压130-160mmHg130-160mmHg脑出血脑出血 第十一页，共一百一十一页。急性左心衰表现突发胸闷、呼吸困难血压高、重者休克咳粉红色泡沫痰、血水样痰满肺哮鸣音或湿啰音奔马律、 心动过速端坐、烦燥、大汗ECG心肌缺血表
6、现BNP升高 第十二页，共一百一十一页。急性左心衰治疗减轻前后负荷，改善氧合硝酸甘油或硝普钠 监测血压、血氧速尿西地兰吗啡哮喘、慢阻肺禁无创机械通气 CPAP第十三页，共一百一十一页。三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞第十四页，共一百一十一页。窦性停搏窦性停搏第十五页，共一百一十一页。室性早搏的RonT第十六页，共一百一十一页。多源性室性早搏第十七页，共一百一十一页。室性心动过速第十八页，共一百一十一页。单形性和多形性室性心动过速第十九页，共一百一十一页。尖端扭转型室性心动过速第二十页，共一百一十一页。心室扑动第二十一页，共一百一十一页。心室颤抖第二十二页，共一百一十一页。心电-机械别离第二十三
7、页，共一百一十一页。严重心律失常缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械别离、心室停搏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱第二十四页，共一百一十一页。主动脉夹层型 型 型DeBakey 第二十五页，共一百一十一页。主动脉夹层临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹晕厥16%休克器官累及病症冠脉、心包、肾、脑、上下肢血压高也可正常或低、双上肢收
8、缩压差大于20mmHg第二十六页，共一百一十一页。主动脉夹层治疗未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓心率不超过75bpm手术、介入第二十七页，共一百一十一页。第二十八页，共一百一十一页。呼吸系统危重病呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸 连枷胸大咯血重症肺炎窒息肺栓塞第二十九页，共一百一十一页。呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留
9、，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压PaO2低于8kPa60mmHg，或伴有二氧化碳分压PaCO2高于6.65kPa50mmHg，即为呼吸衰竭简称呼衰。第三十页，共一百一十一页。呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭缺氧无缺氧无CO2潴留，或伴潴留，或伴CO2降低见降低见于换气功能障碍通气于换气功能障碍通气/血流比例失调、弥散功能损血流比例失调、弥散功能损害和肺动害和肺动-静脉样分流的病例。静脉样分流的病例。型呼吸衰竭型呼吸衰竭缺缺O2伴伴CO2潴留，单纯通气缺乏，缺潴留，单纯通气缺乏，缺O
10、2和和CO2的潴留的程度是平行的，假设伴换气功能损害，的潴留的程度是平行的，假设伴换气功能损害，那么缺那么缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。疗来纠正。按病程分类按病程分类按病程又可分为急性和慢性。按病程又可分为急性和慢性。第三十一页，共一百一十一页。呼吸衰竭表现呼吸困难、急促、精神神经病症等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。第三十二页，共一百一十一页。 1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁
11、胺醇 、盐酸氨溴索 、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧按需吸氧，必要时人工呼吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。呼吸衰竭治疗第三十三页，共一百一十一页。吸氧装置吸氧装置氧流量氧流量FiO2说明说明鼻导管鼻导管0.5 6 lpm0.24 0.44* 6 lpm普通面罩普通面罩6 10 lpm0.35 0.55* 5 lpm储氧面罩储氧面罩10 15 lpm0.60 0.80*储气囊不得塌陷储气囊不得塌陷Venturi面罩面罩3 lpm0.24, 0.26, 0.31*阅读使用说明阅读使用说明6 lpm0.35, 0.40, 0.50*雾化面罩雾化面罩 8 lpm
12、0.28, 0.30, 0.35*必须看见气雾必须看见气雾0.40, 0.50, 0.70*麻醉气囊面罩麻醉气囊面罩12 15 lpm1.0 12 lpm*呼吸频率呼吸频率, 潮气量和吸气流量不同时潮气量和吸气流量不同时FiO2不同不同正确的氧疗方法不同吸氧装置的比较不同吸氧装置的比较第三十四页，共一百一十一页。重症哮喘表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷治疗：1、氨茶碱 0.25g缓慢iv2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体冲动剂4、抗胆碱药5、昏迷患者气管插管机械通气第三十五页，共一百一十一页。气胸开放性气胸闭合张力性气胸表现：呼吸困难、患侧
13、肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、 B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征诊断：胸片、B超、诊断性穿刺不提倡张力性气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气第三十六页，共一百一十一页。如何进行快速诊断 胸片？ CT？ B超？ 第三十七页，共一百一十一页。连枷胸主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速治疗：胸廓稳定外固定 内固定、吸氧、镇静、镇痛、心理治疗缓慢呼吸增加潮气量、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切
14、开、雾化 、激素、预防感染、 纤支镜检查吸痰必要时气管插管、机械通气血气胸有必要时胸腔闭式引流 第三十八页，共一百一十一页。大咯血病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等重点：气道保护防窒息、必要时气管插管药物治疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素高血压、冠心病慎用、酚妥拉明、普鲁卡因镜下止血介入栓塞头低患侧卧位休克输血治疗第三十九页，共一百一十一页。重症肺炎临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖抗感染 广覆盖 降阶梯治疗激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气传染性？第四十页，共一百一十一页。窒息海姆立克窒息海姆立克自救自
15、救单独一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。 第四十一页，共一百一十一页。海姆立克急救法海姆立克急救法利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。第四十二页，共一百一十一页。用于无意识的病人用于无意识的病人 抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。第四十三页，共一百一十一页。气管插管、导管
16、堵塞表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂 3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、假设患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。第四十四页，共一百一十一页。肺栓塞u肺血栓栓塞是常见病uPTE的特点是四高：u 高发病率 3%-15%u 高误、漏诊率，70% 90%u 高死亡率，20% 30%u 高致残率u误诊原因u认识缺乏、诊断技术应用不当漏、误诊u过分强调、标准不严诊断过多第四十五页，共一百一十一页。栓子的来源和性质(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓第四十六页，共一
