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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持危重病人的营养支持危重病人的营养支持nutritive support of criticalnutritive support of critical patientpatient宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢第一页，共六十三页。主要涉及内容主要涉及内容创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定病人营养状态的评定营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持应掌握的原那么危重病人营养支持应掌握的原那么肠外营养支持肠外营养支持par
2、enteral nutrition, PN肠内营养支持肠内营养支持enteral nutrition, EN危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测第二页，共六十三页。 机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要. . 测定单位测定单位: :千卡千卡 (Kcal) (Kcal) 千焦千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反响作用：肌肉运动、代谢反响作用：肌肉运动、代谢反响作用：肌肉运动、代谢反响 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：来源：来
3、源：1 1 1 1克蛋白质克蛋白质克蛋白质克蛋白质 4 Kcal ( 10 4 Kcal ( 10 4 Kcal ( 10 4 Kcal ( 1015%)15%)15%)15%) 1 1 1 1克脂肪克脂肪克脂肪克脂肪 9 Kcal ( 35 9 Kcal ( 35 9 Kcal ( 35 9 Kcal ( 3545%)45%)45%)45%) 1 1 1 1克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal ( 45 4 Kcal ( 45 4 Kcal ( 45 4 Kcal ( 4555%)55%)55%)55%)第三页，共六十三页。115110100507080106090
4、3040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食第四页，共六十三页。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery第五页，共六十三页。创伤创伤/感染感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢
5、加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降 胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系改变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗第六页，共六十三页。各种手术后的氮丧失各种手术后的氮丧失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及 幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术复杂溃疡病穿孔修补术感染全胃切除术平均氮丧失(g)151849546575114136175时限天1012101055101010第七页，共六十三页。营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高第八页，共六十三页。
6、临床营养支持的目的临床营养支持的目的临临床床营营养养支支持持维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡 保保保保持瘦肉体持瘦肉体持瘦肉体持瘦肉体 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支支持组织器官功能持组织器官功能 参参与机体生理功能与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促促进进病病人人康康复复第九页，共六十三页。 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反响调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的开展与转归 第十页，共六十三页。营养支持与ICU预后MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能
7、量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。 Robinson L,et al.CCM.2004;32:350. MICU调查：N200,有方案的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。 Barr L,et al.Chest.2004；125：144557第十一页，共六十三页。1.1.1.1.病史病史病史病史 营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因2.2.2.2.静态指标静态指标静态指标静态指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标体重体重体重体重(kg)(kg)(kg)(kg) = 100= 100= 100= 100 体重体重体重体重 实测体
8、重实测体重实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值标准值标准值 营养状况营养状况营养状况营养状况 90 90 无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良 8090 8090 轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 6080 6080 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 60 30 30： 肥胖肥胖肥胖肥胖 18-20 18-20：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良 18 18： 营养不良营养不良营养不良营养不良 男性男性
9、男性男性BMI10BMI10，女性，女性，女性，女性BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人老年人老年人BMI22BMI10mm 40%50%* 30%39%* 13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%* 30%39%* 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%* 40%59%* 40%* 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L 转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000
10、 9001200 15g* 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价第十八页，共六十三页。经验性估计：经验性估计：经验性估计：经验性估计：轻度应激：轻度应激：轻度应激：轻度应激：202030kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激：中度应激：中度应激：303040kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：重度应激：重度应激：404050kcal/50kcal/天；天；天；天；特殊病例严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等：特殊病例严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等：特殊病例严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等：特殊病例严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等：60608
11、0kcal/80kcal/天。天。天。天。Harris-BenedictHarris-Benedict预计公式：预计公式：预计公式：预计公式：静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢REE(REE(男男男男)=66.47+13.75)=66.47+13.75体重体重体重体重+5+5身高身高身高身高-6.76-6.76年龄年龄年龄年龄REE(REE(女女女女)=65.09+9.56)=65.09+9.56体重体重体重体重+1.85+1.85身高身高身高身高-4.68-4.68年龄年龄年龄年龄 危重病人危重病人能量需求的评估能量需求的评估第十九页，共六十三页。间接测热法间接测热法：通过测定
12、氧耗及二氧化碳产：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。准。第二十页，共六十三页。危重病人能量补充原那么危重病人能量补充原那么 “允许性低热卡允许性低热卡应激早期合并有全身炎症反响的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性低热卡喂养。补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，防止加重应激状态下的代谢紊乱防止加重应激状态下的代谢紊乱防止营养支持相关的并发症，如高血糖、防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等高碳酸血症、
13、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等 第二十一页，共六十三页。营养支持的时机营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱根本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱根本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。第二十二页，共六十三页。营养支持途径与选择原那营养支持途径与选择原那么么通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为
14、主的肠内营养支持EN为主要的营养供给方式TPN PN+EN TEN第二十三页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持 parenteral nutrition, PNTotal parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN应用指征 TPN: 1胃肠道功能障碍的重症病人； 2由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 第二十四页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持 parenteral nutrition, PN第二十五页，共六十三页。 碳水化合物碳水化合物种类种
15、类种类种类: : : : 单糖单糖单糖单糖: : : : 葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖双糖双糖双糖: : : : 蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖多糖多糖多糖: : : : 淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、功能功能功能功能: : : : 提供能量提供能量提供能量提供能量; ; ; ; 构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；
16、需求需求需求需求: : : : 最低需要量最低需要量最低需要量最低需要量 100 100 100 100克克克克/ / / /天天天天. . . . ( ( ( (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒) ) ) )肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原那么主要营养素及其应用原那么 1第二十六页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原那么主要营养素及其应用原那么1重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。第二十七页，共六十三页。 脂肪脂肪组成组成组成组成: : : :大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘油。 功能功能功能功能: 1. : 1. : 1. : 1. 浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源; ; ; ; 2. 2. 2. 2. 构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织； 3. 3. 3. 3. 必需脂肪酸
