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1、 危重症手足口病的救治危重症手足口病的救治第一页，共六十四页。危重病例1患儿，男，患儿，男，1岁岁2个月。个月。“发热三天，呕吐二天，呼吸困难发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时小时于于2022年年4月月30日清晨日清晨6时时25分入急诊抢救分入急诊抢救室。室。第二页，共六十四页。危重病例2-查体烦躁，面色青灰烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征呼吸急促，三凹征+双肺闻及大量湿罗音双肺闻及大量湿罗音心率心率170-180次次/分，心音低钝，律齐分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下腹软，肝右肋下3cm手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。全身皮肤花斑，四肢冰冷。
2、第三页，共六十四页。危重病例2血象：血象：WBC：33109/L血气分析示：血气分析示：PH：6.9胸片显示：胸片显示：ARDS？第四页，共六十四页。入急诊科给予积极抢救入急诊科给予积极抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。 危重病例2第五页，共六十四页。急诊抢救时间：急诊抢救时间：1小时小时40分钟。分钟。特异性核酸检测：特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物粪便及口咽分泌物EV71阳性。阳性。 危重病例2第六页，共六十四页。手足口病危重症手足口病危重症究竟有多危重？究竟有多危重？2022年年
3、4月月30日清晨日清晨6时时25分入急诊抢救分入急诊抢救室室2022年年4月月30日清晨日清晨8时时05分死亡分死亡病情急剧加重病情急剧加重第七页，共六十四页。死亡病例 5例 发病时间发病时间3 3天内，加重时间半天天内，加重时间半天-1-1天天被发现危重时主要表现：被发现危重时主要表现： 肢冷肢冷+ +心率快心率快+ +呼吸急促呼吸急促+ +粉红色或血性泡沫液粉红色或血性泡沫液痰痰皮疹不典型皮疹不典型危重至死亡时间：危重至死亡时间：2-122-12小时小时第八页，共六十四页。几乎所有病例均存在院外治疗史；几乎所有病例均存在院外治疗史；门诊病史未记录门诊病史未记录P P、R R 、有无易惊、肢
4、体抖动及皮肤灌、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。病情变化至合理抢救延搁过长。第九页，共六十四页。如何早期识别如何早期识别第十页，共六十四页。有的开展极快，神经系统病症被无视有的开展极快，神经系统病症被无视第十一页，共六十四页。神经系统严重表现神经系统严重表现精精神神差差、嗜嗜睡睡、头头痛痛、呕呕吐吐、易易惊惊、肢肢体体抖抖动动、无无力力或或瘫瘫痪痪；颈颈抵抵抗抗、腱腱反反射射亢亢进进或减弱、消失；或减弱、消失；危危重重病病例例可可表表现现为为频频繁繁抽抽搐搐、昏昏迷迷，脑脑水水肿、
5、脑疝。肿、脑疝。第十二页，共六十四页。神经系统并发症诊断神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症神经系统一旦累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例危重病例 第十三页，共六十四页。呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿肺出血神经源性肺水肿肺出血中枢性呼吸衰竭如脑疝中枢性呼吸衰竭如脑疝第十四页，共六十四页。神经源性肺水肿高危因素神经源性肺水肿高危因素高血糖高血糖白细胞升高白细胞升高急性缓慢性瘫痪国内少急性缓慢性瘫痪国内少三者共同构成神经源性肺水肿三者共同构成神经源性肺水肿高危因素高危因素第十五页，共
6、六十四页。呼吸系统危重症表现呼吸系统危重症表现-肺出血肺出血呼呼吸吸浅浅促促、困困难难，口口唇唇紫紫绀绀，口口吐吐白白色色、粉粉红色或血性泡沫液痰；红色或血性泡沫液痰；呼吸节律改变；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察第十六页，共六十四页。呼吸系统危重症表现呼吸系统危重症表现-中柩性呼衰中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸节律不整呼吸减慢呼吸减慢呼吸停止呼吸停止第十七页，共六十四页。循环系统重症表现循环系统重症表现延髓血管运动中枢严重受损延髓血管运动中枢严重受损心率增快可达心率增快可达270270次次/
7、 /分分四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管再四肢发凉，大理石样花纹，指趾发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；充盈时间明显延长；血压升高或下降。血压升高或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎尸检无心肌炎第十八页，共六十四页。毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒秒第十九页，共六十四页。早期识别早期识别紧紧抓住三个系统表现紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、神经系统、循环系统、呼吸系统呼吸系统嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼
8、吸快第二十页，共六十四页。如何监测如何监测病症体征病症体征生命体征：生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、，瞳孔反射、GCS评分评分末梢循环末梢循环入院四大检查须第一入院四大检查须第一时间时间白细胞白细胞快速血糖快速血糖胸片胸片脑脊液脑脊液血气电解质血气电解质CVP、ABP第二十一页，共六十四页。患儿，男，患儿，男，9月月“发热发热2天，手足皮疹，四肢凉半天天，手足皮疹，四肢凉半天2022年年5月月20日日22：50分入住我院分入住我院PICU。 危重病例2第二十二页，共六十四页。危重病例2：查体查体T：37，P：130次分，次分，R：12次分，次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%
9、浅昏迷状，面色青灰浅昏迷状，面色青灰双瞳孔等大等圆，直径双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规那么，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中次分，呼吸不规那么，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音粗湿罗音HR130次分，律齐，心音低钝次分，律齐，心音低钝腹软，肝脏右肋下、剑下腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及可及双膝反射活泼，双巴氏征双膝反射活泼，双巴氏征手足心见散在斑丘疹、疱疹手足心见散在斑丘疹、疱疹四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。秒。第二十三页，共六十四页。危重病例2：检查化
10、验检查化验 ：血象：血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHgFiO2：10L/min，HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；电解质：电解质：K：3.36mmol/LNa：136mmol/L，血生化：正常血生化：正常血糖：血糖：27.79mmol/L胸片：胸片：2022-5-21：两肺炎症、肺水肿；心影增大：两肺炎症、肺水肿；心影增大第二十四页，共六十四页。如何救治如何救治第二十五页，共六十四页。问题：问题：是否需要高级生命支持上是否需要高级生命支持上机？机？
11、第二十六页，共六十四页。机械通气的指征机械通气的指征呼吸节律改变呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气呼吸节律改变呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等样呼吸等安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次次/分分频繁抽搐频繁抽搐短期内肺部出现湿罗音短期内肺部出现湿罗音胸片显示肺部有渗出性改变胸片显示肺部有渗出性改变面色苍白、苍灰、紫绀面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长盈时间延长3S第二十七页，共六十四页。应尽早施行应尽早施行呼吸机初调参数呼吸机初调参数FiO2 80100%
12、PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040次次/分分VT68ml/kg第二十八页，共六十四页。小贴示：机械通气中的观察小贴示：机械通气中的观察临床体征临床体征胸廓起伏胸廓起伏皮肤颜色皮肤颜色呼吸频率呼吸频率呼吸形态呼吸形态三凹征三凹征胸腹运动胸腹运动人机同步性人机同步性呼吸音呼吸音监测监测血气分析血气分析经皮氧饱和度经皮氧饱和度胸片胸片第二十九页，共六十四页。机械通气机械通气适当给予适当给予镇静、镇痛镇静、镇痛咪唑安定咪唑安定16ug/kg.min吗啡吗啡1040ug/kg.h第三十页，共六十四页。神经源性肺水肿神经源性肺水肿定义定义:是指在没用心、肺原发疾病情
13、况下是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速、治疗困难、其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。病死率高。第三十一页，共六十四页。EV71病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢
14、发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热小贴示小贴示-神经源性肺水肿机理神经源性肺水肿机理第三十二页，共六十四页。肺出血时常用初调呼吸机参数肺出血时常用初调呼吸机参数高高PEEP？止血？止血？压力控制压力控制PEEP：6-15cmH2O以不出血为前提以不出血为前提PIP：20cmH2O以上以上FIO2:80-100%出血停止后及时下调出血停止后及时下调第三十三页，共六十四页。肺水肿肺出血肺水肿肺出血一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至整至15-20 mg/kg1
15、5-20 mg/kg，静点两小时，同时，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为大剂量甲强龙连用三天，后改为2 2 mg/kgmg/kg，连用，连用3-53-5天；天；同时将静脉丙种球蛋白改为同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg1g/kg，连，连用两天。用两天。第三十四页，共六十四页。小贴示：本卷须知小贴示：本卷须知不宜频繁吸痰，尽量防止进行降低呼吸道不宜频繁吸痰，尽量防止进行降低呼吸道压力的护理操作压力的护理操作；假设出血停止，可维持通气假设出血停止，可维持通气6小时不吸痰；小时不吸痰；假设仍有出血，将气管插管完全
16、堵住，须假设仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。，会加重病情。第三十五页，共六十四页。回到病案于于5月月21日日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPOSPO2 240%40%，双肺闻大量中细湿罗音。，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机初始参数：呼吸机初始参数：A/C模式模式压力控制，压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30CmH2O，监测监测VTE：40ml；上机上机6小时出血停止。小时出血停止。第三十六页，共六十四页。上机第三天上机第三天呼吸机参数：呼吸机参数：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20CmH2O，监测监测VTE：70ml；第三十七页，共六十四页。降颅压降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能
