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1、右美托咪定在ICU中的应用 第一页，共六十四页。内容提要内容提要ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状1右美托咪定在右美托咪定在ICUICU中的应用中的应用4右美托咪定的特点右美托咪定的特点3常用镇静、镇痛药物的不足常用镇静、镇痛药物的不足2第二页，共六十四页。Underlying Medical Conditions Acute Medical or Surgical IllnessMechanical VentilationInvasive,Medical,Nursing Interventions MedicationsHospital Acquired IllnessICU Enviro
2、nment InfluencesAnxiety Pain Delirium Sedation and Analgesia in the ICU第三页，共六十四页。ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2022,8:252-258第四页，共六十四页。ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66 第五页，共六十四页。ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757第六页，共六十四页。ICUICU患者不良经
3、历现状不容无视患者不良经历现状不容无视nICU患者心理不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可第七页，共六十四页。ICUICU患者不良经历现状不容无视患者不良经历现状不容无视ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项vICU患者心理不良经历第八页，共六十四页。焦虑、烦躁的原因焦虑、烦躁的原因n疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗n心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床nICU特殊治疗操作 机械
4、通气n内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖n中枢神经系统疾病、创伤n器质性病变 腹胀、尿储留n其它 药物过量、中毒第九页，共六十四页。焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果n应激反响增强、高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加n干扰疾病的诊断、治疗 不配合n增加患者自残发生率 意外拔管第十页，共六十四页。镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人治疗的重要局部病人治疗的重要局部n统计说明，离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保存有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动n积极治疗根底疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成局部n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除
5、病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 第十一页，共六十四页。镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人治疗的重要局部病人治疗的重要局部n使危重病患者维持在一个理想的舒适和平安水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者平安和舒适是ICU治疗最根本的环节。n ?美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南?n重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。n?
6、ICU病人镇痛镇静治疗指南?第十二页，共六十四页。ICUICU镇静镇痛的目的和意义镇静镇痛的目的和意义n减轻生理应激反响，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；n消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；n控制抽搐第十三页，共六十四页。ICUICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 n疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉n焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其
7、特征包括躯体病症如心慌、出汗和紧张感n躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态n谵妄 以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征n睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等第十四页，共六十四页。20222022版版PDAPDA指南镇静指征指南镇静指征 n镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断病症等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇
8、静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反响)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。n利用镇静评分制定镇静方案，使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。CCM，2022；411：263-306 PAD指南第十五页，共六十四页。20222022版版PADPAD指南指南ICUICU病人镇痛镇静核病人镇痛镇静核心原那么心原那么n监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。n患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。n只要是有必要，患者必须接受镇静。n镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反响
9、和意识。CCM，2022；411：263-306 PAD指南第十六页，共六十四页。20222022版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见n在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOSB。nRichmond躁动-镇静评分RASS与镇静-躁动评分SAS是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具B。n我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案丙泊酚、右美托咪定均可，可能优于苯二氮卓类药物咪达唑仑、或劳拉西泮，并改善临床结局+2B。CCM，2022；411：263-306 PAD指南第十七
10、页，共六十四页。20222022版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见n苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素B。n 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低B。n我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间+2B。CCM，2022；411：263-306 PAD指南第十八页，共六十四页。20222022版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见n我们建议在成人ICU机
11、械通气的患者实行镇静先镇痛+2B。n苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素B。n 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低B。n我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间+2B。CCM，2022；411：263-306 PAD指南第十九页，共六十四页。20222022版版PADPAD指南推荐病人疼痛与意识指南推荐病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价状态及镇痛镇静疗效的观察与评价n疼痛评估：行
12、为疼痛评分BPS与重症疼痛观察工具CPOTBn镇静评估：Richmond躁动-镇静评分RASS与镇静-躁动评分SAS是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具B。n谵妄评估： ICU混淆检测方法CAM-ICU和ICU谵妄筛查表ICUSC在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具A。第二十页，共六十四页。内容提要内容提要ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状1右美托咪啶在右美托咪啶在ICUICU中的应用中的应用4右美托咪啶的特点右美托咪啶的特点3常用镇静、镇痛药物的不足常用镇静、镇痛药物的不足2第二十一页，共六十四页。ICUICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药镇静
13、药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼第二十二页，共六十四页。常用镇痛药物的缺乏之处常用镇痛药物的缺乏之处呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制引起幻觉、加重烦躁第二十三页，共六十四页。常用镇静药物的缺乏之处常用镇静药物的缺乏之处呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍第二十四页，共六十四页。药物药物静脉使用静脉使用后起效时后起效时间间(min)半衰期半衰期(hr)活性活性代谢代谢产物产物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达唑仑咪达唑仑25311有有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，呼吸抑制，低血压，
14、谵低血压，谵妄妄丙泊酚丙泊酚12短期：短期：312长期：长期：5018.6无无5g/kg/min大于大于5min5-50g/kg/min注射部位疼注射部位疼痛，呼吸抑痛，呼吸抑制，高甘油制，高甘油三酯血症，三酯血症，胰腺炎，过胰腺炎，过敏，丙泊酚敏，丙泊酚输注综合症，输注综合症，长期使用并长期使用并发症显著增发症显著增多多右美托咪定右美托咪定5101.83.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压临床使用镇静药物比照临床使用镇静药物比照第二十五页，共六十四页。TimeTimeAge and Age and SexSexDiagnosisDiagnosis
15、Propofol Infusion Rate Propofol Infusion Rate (mg/kg/hr) and Duration(mg/kg/hr) and DurationPatient Patient SurvivalSurvival1998199817, male17, maleEpilepsyEpilepsy7.57.5 17.5; 44 hr17.5; 44 hrNoNo20012001NR, maleNR, maleHead injuryHead injuryUp to 12 (mean 6.3); 55 hrUp to 12 (mean 6.3); 55 hrNoNo2
16、002200223, male23, maleStatus epilepticusStatus epilepticusUp to 12; 106 hrUp to 12; 106 hrNoNo2003200331, male31, maleHead injuryHead injury1.91.9 6.8 (mean 4.1); 157 hr6.8 (mean 4.1); 157 hrNoNo2005200542, male42, maleBrainstem Brainstem cavernous angiomacavernous angioma2.32.3 9; 20 hr9; 20 hrYesYes2006200645, male45, maleCoronary artery Coronary artery bypass graftbypass graft 2.6; NR 2.6; NRYesYes2006200621, male21, maleHead injuryHead injury1.91.9 6.3; 52 hr6.3; 52 hrYesYes2006200630, male
