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1、第五章第五章 外科休克外科休克 陈 荣第一页，共五十九页。第一节第一节 概概 论论 第二页，共五十九页。定义：定义： 机体有效循环血量减少、组织灌流缺乏，机体有效循环血量减少、组织灌流缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。一个由多种病因引起的综合症。第三页，共五十九页。 现代观点：休克是一个序贯性的事件：一种从亚临床状现代观点：休克是一个序贯性的事件：一种从亚临床状况的灌注缺乏到多器官功能障碍综合征况的灌注缺乏到多器官功能障碍综合征MODSMODS或器或器官功能衰竭官功能衰竭MOFMOF的连锁的病理综合病症。的连锁的病理综
2、合病症。第四页，共五十九页。休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克 第五页，共五十九页。正常血液循环正常血液循环休克的分类休克的分类血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常第六页，共五十九页。一、病一、病 理理 生生 理理 有效循环血容量锐减及组织灌有效循环血容量锐减及组织灌注缺乏，产生炎症介质是各类休克注缺乏，产生炎症介质是各类休克共同的病理生理根底共同的病理生理根底 第七页，共五十九页。休克微循环模式图休克微循环模式图-1第八页，共五十九页。一一微微循循环环的的变变化化1
3、-微微循循环环收收缩缩期期 小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管后括约肌相对开放 只出不进 动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维持血压根本不变结果：周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。第九页，共五十九页。休克微循环模式图休克微循环模式图-2第十页，共五十九页。一一微微循循环环的的变变化化2-微微循循环环扩扩张张期期 微动脉、毛细血管前括约肌舒张 大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩 毛细血管网静水压 水、小分子物质外渗 毛细血管周围肥大 细胞分泌组织胺增多 血液浓缩 血压下降血压下降
4、心排量降低 回心血量降低毛细血管网大量开放毛细血管容积增大组织缺氧组织缺氧第十一页，共五十九页。一一微微循循环环的的变变化化3-微微循循环环衰衰竭竭期期微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集红细胞、血小板凝集微血栓形成微血栓形成细胞、器官损害细胞、器官损害 酸性水解酶酸性水解酶细胞缺氧严重细胞缺氧严重DICDIC 各种激肽各种激肽 严重出血倾向严重出血倾向凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多第十二页，共五十九页。二代谢变化二代谢变化 无氧酵解增加导致无氧酵解增加导致1 1. .乳酸增加乳酸增加2. 2.能量生成减少能量生成减少 细胞膜上离子泵的
5、功能障碍细胞膜上离子泵的功能障碍细胞膜上离子泵的功能障碍细胞膜上离子泵的功能障碍 溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂 线粒体膜发生损伤线粒体膜发生损伤线粒体膜发生损伤线粒体膜发生损伤第十三页，共五十九页。三炎性介质的释放三炎性介质的释放肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNFTNF和白介素和白介素激肽、缓激肽激肽、缓激肽 组胺、组胺、5-5-羟色胺羟色胺花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物其它：补体碎片、血小板活化因子其它：补体碎片、血小板活化因子PAFPAF、一氧化氮、氧自由基；等、一氧化氮、氧自由基；等第十四页，共五十九页。 (四)内脏器官的继发性损害 肺 肺内皮C水肿肺泡上皮细胞受损
6、 微血栓、缺氧 肺外表活性物质减少 肺泡萎缩 肺不张肾 肾缺血血管紧张素 肾小球动脉痉挛 肾血流 肾血管上皮变性坏死急性肾衰少尿、无尿第十五页，共五十九页。 心心： 冠状动脉血流冠状动脉血流 酸中毒酸中毒 心肌缺氧受损心肌缺氧受损心功能衰竭心功能衰竭 高血钾高血钾 心肌血管微血栓形成心肌血管微血栓形成心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死 肝：肝： 血流血流肝细胞缺血、缺氧血液淤滞肝细胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭肝功衰竭 肝血窦微血栓形成肝血窦微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死第十六页，共五十九页。 脑：脑： 低血压低血压脑血灌注脑血灌注 毛细血管周围胶质毛细血管周围胶质 细胞肿胀、血管通透性细胞
7、肿胀、血管通透性 血浆外渗血浆外渗脑脑 水肿、颅内高压。水肿、颅内高压。 胃肠道：胃肠道： 应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器 官功能不全综合征。官功能不全综合征。第十七页，共五十九页。二、临床表现二、临床表现 可分为休克代偿期和休克抑制期，可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。或称休克早期或休克期。 第十八页，共五十九页。休克代偿期的临床表现休克代偿期的临床表现致休克的病因致休克的病因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内
8、脏小血腹腔内脏小血管收缩，内管收缩，内脏缺血脏缺血尿量减少尿量减少呼吸窘迫呼吸窘迫皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少第十九页，共五十九页。 休克抑制期临床表现休克抑制期临床表现微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量 BP肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血肾淤血皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出绀，出现花纹现花纹第二十页，共五十九页。三、诊三、诊 断断 关键是早期诊断、早期治疗。关键是早期诊断、早期治疗。病史：严重损伤、大量出血、重度感染以病史：严重
9、损伤、大量出血、重度感染以 及过敏病人和有心脏病史者。及过敏病人和有心脏病史者。病症和体征：出汗、兴奋、心率加快、脉病症和体征：出汗、兴奋、心率加快、脉 压差小或尿少；神志冷淡、反响迟压差小或尿少；神志冷淡、反响迟 钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压 降至降至90mmHg90mmHg以下以下第二十一页，共五十九页。四、休克的监测四、休克的监测( (一一) )一般监测一般监测 1 1精神状态精神状态 2 2皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 3 3血压血压 4 4脉率休克指数脉率休克指数 5 5尿量尿量 第二十二页，共五十九页。( (二二) )特殊监测特殊监测1 1 1 1中
10、心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)(CVP)(CVP) 代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段 腔静脉内压力的变化。腔静脉内压力的变化。腔静脉内压力的变化。腔静脉内压力的变化。 CVP CVP CVP CVP的正常值为的正常值为的正常值为的正常值为5-10cmH205-10cmH205-10cmH205-10cmH20，当，当，当，当CVP5cmH20 CVP5cmH20 CVP5cmH20 CVP20cmH20CVP20cmH20CVP20cmH20CVP20cmH20时，表示存在充血性时，表示存在充血性时，表示存在充
11、血性时，表示存在充血性心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。第二十三页，共五十九页。2 2 2 2肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)(PCWP)(PCWP) 反映肺静脉、左心房和左心室压反映肺静脉、左心房和左心室压反映肺静脉、左心房和左心室压反映肺静脉、左心房和左心室压 正常值为正常值为正常值为正常值为6-15mmHg6-15mmHg6-15mmHg6-15mmHg PCWP PCWP PCWP PCWP低于正常值反映血容量缺乏低于正常值反映血容量缺乏低于正常值反映血容量缺乏低于正常值反映血容量缺乏; ; ; ;增高常见于增高常见于增高常见于增高
12、常见于肺循环阻力增高如肺水肿肺循环阻力增高如肺水肿肺循环阻力增高如肺水肿肺循环阻力增高如肺水肿第二十四页，共五十九页。3 3 3 3心排出量心排出量心排出量心排出量COCOCOCO和心脏指数和心脏指数和心脏指数和心脏指数CICICICI CO CO CO CO是心率和每搏排出量的乘积，是心率和每搏排出量的乘积，是心率和每搏排出量的乘积，是心率和每搏排出量的乘积， 正常值为正常值为正常值为正常值为4 4 4 46L6L6L6Lminminminmin； 单位体外表积上的心排出量满意脏指数单位体外表积上的心排出量满意脏指数单位体外表积上的心排出量满意脏指数单位体外表积上的心排出量满意脏指数(CI)
13、(CI)(CI)(CI)， 正常值为正常值为正常值为正常值为2.53.5L2.53.5L2.53.5L2.53.5L(Min.m2)(Min.m2)(Min.m2)(Min.m2) 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 0.75 0.75 0.75 0.75第二十五页，共五十九页。4 4 4 4动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析5 5 5 5动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 1 1 1 11.51.51.51.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L6 6 6 6DICDICDICDIC的检测的检测的检
14、测的检测 第二十六页，共五十九页。 原那么：去除病因原那么：去除病因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 五、休克的治疗五、休克的治疗第二十八页，共五十九页。一一般紧急治疗一一般紧急治疗积极处理原发病：制动、止血积极处理原发病：制动、止血保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅V V形体位形体位建立静脉通路建立静脉通路维持血压维持血压吸氧、保温吸氧、保温第二十九页，共五十九页。二补充血容量二补充血容量 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 补液原那么: 先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾第三十页，共五十
15、九页。三积极处理原发病三积极处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术尽快恢复有效循环血量后，及时手术有的情况下，应抗体克的同时进行手术有的情况下，应抗体克的同时进行手术第三十一页，共五十九页。四纠正酸喊平衡失调四纠正酸喊平衡失调 一般情况下不主张常规使用碱性药物一般情况下不主张常规使用碱性药物重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，可使用碱性药物可使用碱性药物第三十二页，共五十九页。五血管活性药物的应用五血管活性药物的应用血容量已根本补足但循环状态仍未好转血容量已根本补足但循环状态仍未好转时可使用血管活性药物时可使用血管活性药物第三十三页，共五十九页。1
16、1血管收缩剂血管收缩剂去甲肾上腺素去甲肾上腺素间羟胺间羟胺多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素第三十四页，共五十九页。2 2血管扩张剂血管扩张剂a a受体阻滞剂受体阻滞剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物硝普钠硝普钠第三十五页，共五十九页。3 3强心药强心药1 1 包括兴奋包括兴奋和和 肾上腺素能受体兼有强肾上腺素能受体兼有强心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙。甙。输液量已充分但动脉压仍低而其中心静脉压输液量已充分但动脉压仍低而其中心静脉压显示已达显示已达1515cmHcmH2 20 0以上时，可经静脉注射西地以上时，可经静脉注射西地兰行快速洋地黄化兰行快速洋地黄化(0.8(0.8mg/d)mg/d)，首次剂量首次剂量0.40.4mgmg缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。第三十六页，共五十九页。 休克时血管活性药物的应用主要目的是解休克时血管活性药物的应用主要目的是解除外周血管的痉挛以及提高心肌收缩力，所以除外周血管的痉挛以及提高心肌收缩力，所以常选用的是在已充分补充血容量的前提下使用常选用的
