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1、克罗恩病诊治的难处和对策许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科第一页，共八十八页。克罗恩病近代临床进展克罗恩病近代临床进展o随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区o合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程oInflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径o新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念oEuropean evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16i35
2、oAGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935第二页，共八十八页。提 纲 o克罗恩病诊断的难处和对策o克罗恩病治疗策略及其困难之处o安徽省克罗恩病临床协作研究设想第三页，共八十八页。克罗恩病诊断和鉴别诊断克罗恩病诊断和鉴别诊断中的困难和对策中的困难和对策第四页，共八十八页。WHO的诊断要点，临床难以满足CD的持点临床X线肠镜活检切除标本非连续性或节段性病变+纵形溃疡/铺路石征+全壁炎+（腹块）+（狭窄）+非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者
3、，只要加上3项中之任何两项亦可确诊 第五页，共八十八页。CD组织学检查难以获得典型征象p非干酪性肉芽肿p阿弗他溃疡p裂隙状溃疡p固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集p粘膜下层增宽p淋巴管扩张p神经节炎p隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。第六页，共八十八页。诊断标准我国诊断标准我国20072007年济南共识意见年济南共识意见 在排除诊断的根底上，可按以下标准诊断:临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者初发病例
4、难以确诊时，应随访观察3-个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效第七页，共八十八页。CDCD诊断状况的调查研究诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回忆性调查： 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例, 完全符合诊断标准5例 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断标准10例庞文璟等，中华消化杂志，2022，293第八页，共八十八页。克罗恩病临床诊断的难处o临床表现多样性临床表现多样性 o消化道病变部位不一，严重度不一消化道病变部位不一，严重度不一o疾病过程中病情多变疾病过程中病情多变o需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点需要鉴别的疾
5、病很多，常常难以区分病变特点o由活检发现的由活检发现的典型组织学改变检出率低，检出率低，非手术病例很难依靠病非手术病例很难依靠病理诊断理诊断第九页，共八十八页。克罗恩病诊断策略克罗恩病诊断策略o临床诊断必须依靠综合分析o在排除各种需要鉴别疾病的根底上，考虑CD的临床诊断o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤动态观察第十页，共八十八页。认识认识CDCD各项特点各项特点CD的持点临床X线肠镜活检手术标本全消化道病变+非连续性病变+ +纵形溃疡/铺路石征+全壁炎(狭窄/瘘)+ + +肛周病变+非干酪坏死性肉芽肿+ +第十一页，
6、共八十八页。CD检查程序与评价o对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序o小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄o小肠镜或胶囊内镜狭窄禁用可直接观察到小肠壁内病变oCT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症瘘管或脓肿，并有助于治疗后监测第十二页，共八十八页。克罗恩病诊断策略克罗恩病诊断策略o临床诊断必须依靠综合分析o在排除各种需要鉴别疾病的根底上，考虑CD的临床诊断o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤动态观察第十三页，共八十八页。颗颗粒状粘膜粒状粘膜糜糜烂烂地地图样溃疡
7、图样溃疡跳跃式、非连续、全壁炎症弥漫、弥漫、连续连续、表、表浅炎症浅炎症铺铺路石路石纵纵行行溃疡溃疡不不规规那么那么溃疡溃疡阿夫他阿夫他溃疡溃疡Anal lesions 瘘管瘘管 CD UC限于结肠限于结肠全消化道从口到肛门全消化道从口到肛门UC与CD的鉴别诊断第十四页，共八十八页。UC与CD难以鉴别时的诊断命名o未定型结肠炎Indeterminate Colitis, IC指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。o炎症性肠病类型待定IBD type unclassified, IBDU：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。第十五页，共八十八页。 UC UC 还是还是 CD CD
8、 男，男，2020岁，学生岁，学生回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑UC可能性大可能性大直肠为主，早期直肠为主，早期第十六页，共八十八页。SASP治疗6月后 (自停药3月阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，外表有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎全结肠型。第十七页，共八十八页。UC 还是 CDo3月后病症再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体温37.5
9、-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。o5月后开始静脉激素琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改300mg/日治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量红白细胞、OB+，Hb波动于107-139g/L。o半月后因出血，予环孢菌素A 250mg静点，当晚及次日晨再排鲜血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。o急诊血管造影检查：右半结肠出血。第十八页，共八十八页。UC IC 还是 CD?结肠黏膜脱落伴裂隙状溃疡形成，黏膜下疏松水肿伴淋巴组织增生，炎性息肉形成；肠壁全层慢性炎细胞
10、浸润，符合非特异性炎症，考虑为IC。第十九页，共八十八页。手术后两年手术后两年 回纳术回纳术1 1年年诊断：IBDU CDCD第二十页，共八十八页。白塞病p可表现为肠道单个或多个溃疡，如同时有反复口腔溃疡，且符合国际诊断标准以下4项中2项阳性：反复生殖器溃疡，眼睛病变，皮肤病变，针刺试验阳性，那么有助于鉴别诊断p不能符合上述诊断标准，那么难以与CD区别，激素治疗无禁忌第二十一页，共八十八页。原发性肠道淋巴瘤p与CD类似，以肠道溃疡为主表现，肠道T淋巴细胞瘤可表现为全肠道多发病变p病程短、单个部位受累、明显隆起病变要注意原发性肠道淋巴瘤p活检是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要第二十二页，共
11、八十八页。一块啃不动的骨头一块啃不动的骨头临床表现相似甚至雷同典型内镜表现易鉴别，但往往不典型确诊需病理，但很难找到特异性改变TB与CD鉴别第二十三页，共八十八页。影像学X线oTB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。oCD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70%以上。第二十四页，共八十八页。CD与TB的典型内镜表现oTB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。oCD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。邹宁邹宁 等等 临床内科杂志临床内科杂志 2005 2
12、005 第二十五页，共八十八页。非常典型的环状溃疡具有诊断意义肠结核第二十六页，共八十八页。肠结核克罗恩病病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄CD与TB的内镜表现第二十七页，共八十八页。TB与CD的内镜鉴别对44例TB和44例CD的结肠镜研究： o肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于CD o病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TBAsan Medical Cener,Seoul,Korea第二十八页，共八十八页。组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不
13、典型征象CD:上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合TB：肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合第二十九页，共八十八页。TBTB的判定的判定o潜伏性结核感染潜伏性结核感染LTBILTBI判定？判定？o PPD PPD局限性局限性 接种卡介苗接种卡介苗o 免疫抑制治疗免疫抑制治疗o PPD PPD假阴性假阴性o 82 82例例IBDIBD在在inflaximininflaximin治疗前进行治疗前进行PPDPPD，71%71%49/6949/69任何抗原反任何抗原反响均阴性，响均阴性，83%(40/48)83%(40/48)曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人PPDPPD至
14、少至少1 1个月内为阴性个月内为阴性o o Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309第三十页，共八十八页。实验室检查oTB-DNA PCR：TB标本中PCR阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71% ；CD标本中PCR阳性率为0；oASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies抗酿酒酵母抗体其阳性可能提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72%，特异性82%。第三十一页，共八十八页。T-SPOT-诊断LTBI 一种新的手段v对产生干扰素的T 细胞进行检测的酶联免疫斑点试验v原理：计
15、数体内近期遭遇结核抗原的效应记忆T 细胞v结果是定量和动态的v具有高敏感性95%和高特异性100%第三十二页，共八十八页。TB与CD的鉴别点与困惑既往或现有肠外TB证据 (但也可没有) PPD皮试及PPD抗体 敏感性和特异性都不理想少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变 但可有与CD相似的肠瘘或穿孔溃疡多为环形 也可是浅表而不规那么型多为局限区域性病灶 也可呈跳跃性节段性病灶组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊但检出率很低PCR对TB特异性高，对鉴别CD非常有用 但敏感性低ASCA被视为CD的特异性标志物 但不能鉴别CD与TBIFN-r-release assays(IGRA):价格昂贵,敏感性?不能
16、鉴别肠结核与肠结核与CDCD时：诊断性抗痨治疗！第三十三页，共八十八页。最后诊断：肠TB!第三十四页，共八十八页。回肠末端回肠末端回盲部回盲部升结肠升结肠0771108112108061308810起抗痨治疗第三十五页，共八十八页。CDCD的诊断的诊断o临床上很难制订一个明确的诊断标准临床上很难制订一个明确的诊断标准o根据根据CDCD的特点，通过多种检查手段的特点，通过多种检查手段( (临床、内镜、临床、内镜、X X线影线影象及病理象及病理) )，进行综合分析，可以作出临床诊断，进行综合分析，可以作出临床诊断o必须排除相关的疾病必须排除相关的疾病( (在我国特别是肠结核在我国特别是肠结核) )确立诊断确立诊断手术切除标本的病理组织学特征手术切除标本的病理组织学特征临床治疗后的随访临床治疗后的随访第三十六页，共八十八页。克罗恩病治疗克罗恩病治疗及其困难之处及其困难之处第三十七页，共八十八页。克罗恩病病程克罗恩病病程Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50 第三十八页，共八十八页。CD的危害性的危害性第三十九页，共八十八页
