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1、多重耐药菌监测及防控措施第一页，共六十七页。为什么对多重耐药菌进行监测?n n近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌VRE，产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离. 第二页，共六十七页。多重耐药菌的流行状况 n n我我国国细细菌菌耐耐药药监监测测研研究究结结果果，1 19 99 98 81 19 99 99 9年年我我国国9 9个个地地区区1 13 3家家医医院院参参加加监监测测研研究究的的病病房房中中住住院院感感染染病病例例由
2、由耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌MMR RS SE E引引起起感感染染发发生生率率分分别别为为2 27 7. .5 55 5%和和1 15 5. .6 67 7%。2 20 00 01 1年年报报道道，社社区区感感染染和和院院内内感感染染中中由由MMR RS SA A引引起起的的发发生生率率分分别别为为2 21 1. .8 84 4%和和8 81 1. .8 82 2%. .而而MMR RS SE E引引起起的的感感染染发发生生率率分分别别为为1 15 5. .5 57 7%和和4 41 1. .6 67 7%。细细菌菌耐耐药药性性流流行行的的形形势势日日趋趋严严
3、峻峻。 第三页，共六十七页。什么是MDR？n nMMDDRR多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药 5 5/ /7 7n n指指指指细细细细菌菌菌菌对对对对包包包包括括括括头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类、青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类、碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类、单单单单环环环环类类类类、其其其其它它它它类类类类如如如如四四四四环环环环素素素素、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、利利利利福福福福平平平平等等等等在在在在内内内内的的的的7 7类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素中中中中的的的的至至至至少少少少5
4、5类类类类耐耐耐耐药药药药。n nP PDDRR泛泛泛泛耐耐耐耐药药药药 7 7/ /7 7n n指指指指细细细细菌菌菌菌除除除除对对对对粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素、舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦可可可可能能能能敏敏敏敏感感感感外外外外，对对对对临临临临床床床床上上上上常常常常见见见见的的的的7 7类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素均均均均不不不不同同同同程程程程度度度度耐耐耐耐药药药药，P PDDRR是是是是MMDDRR中中中中的的的的特特特特殊殊殊殊类类类类型型型型。第四页，共六十七页。哪些细菌容易发生MDR？非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷
5、肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSAMRSA第五页，共六十七页。过过去去近近7 70 0年年细细菌菌耐耐药药性性的的 三三个个变变化化趋趋势势n n19401960,青青霉霉素素时时代代：解解决决了了链链球球菌菌和和葡葡萄萄球球菌菌感感染染，但但逐逐渐渐出出现现葡葡萄萄球球菌菌耐耐药药n n70年年代代头头孢孢菌菌素素时时代代：革革兰兰阴阴性性菌菌，包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的耐耐药药n n90年年代代万万古古霉霉素素时时代代：革革兰兰阳阳性性菌菌耐耐药药问问题题的的再再次次出出现现，MRSA、肠肠球球菌菌感感染染增增加加，静静脉脉导导管管的的使使用用也也使使凝凝固固酶酶阴阴性
6、性葡葡萄萄球球菌菌的的感感染染增增加加第六页，共六十七页。面面临临三三大大耐耐药药问问题题n n革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌中中的的-内内酰酰胺胺酶酶问问题题，特特别别是是ESBLs、AmpC酶酶所所致致耐耐药药问问题题n nMRSA的的继继续续增增加加，并并出出现现首首先先发发生生在在肠肠球球菌菌而而现现在在发发生生在在葡葡萄萄球球菌菌中中的的耐耐万万古古霉霉素素问问题题n n其其他他细细菌菌的的耐耐药药问问题题，尤尤其其非非发发酵酵菌菌耐耐药药第七页，共六十七页。卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2022 130 号n n一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重
7、视和加强多重耐药菌的医院感染管理n n二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA MRSA、VRE VRE 、ESBLs ESBLs 、多重耐药的鲍曼不动、多重耐药的鲍曼不动杆菌杆菌n n三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播n n一加强医务人员的手卫生一加强医务人员的手卫生n n二严格实施隔离措施二严格实施隔离措施n n三切实遵守无菌技术操作规程三切实遵守无菌技术操作规程n n四加强医院环境卫生管理四加强医院环境卫生管理n n四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用n n五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和
8、培训n n六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管n n 二八年六月二十七日二八年六月二十七日第八页，共六十七页。耐耐药药菌菌增增加加的的原原因因n n耐耐药药菌菌产产生生增增加加抗抗生生素素选选择择性性压压力力：由由于于医医生生过过多多地地使使用用抗抗生生素素，造造成成对对基基因因突突变变及及耐耐药药基基因因转转移移的的耐耐药药菌菌进进行行了了筛筛选选n n耐耐药药菌菌传传播播增增加加：通通过过医医护护人人员员尤尤其其手手的的接接触触，细细菌菌在在病病人人间间交交叉叉寄寄生生造造成成耐耐药药菌菌株株在在医医院院内内的的传传播播，以以及及随随后后通通过过宿宿主主病病人人的的转转移移，耐
9、耐药药菌菌在在医医院院间间甚甚至至社社区区进进行行传传播播第九页，共六十七页。耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长第十页，共六十七页。 全球细菌耐药面临的难题一n n G+ G+球菌球菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n MRS
10、A MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌n n MRSE ( MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌) ) n n MRCNS MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌n n GISA GISA株株(VISA) (VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌) ) n n GRSP GRSP株株(VRSA) (VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌n n 目前国内尚未发现目前国内尚未发现VRSAVRSA或或VISAVISAn n肺炎链球菌肺炎链球菌n n PRSP PRSP
11、 青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌n n肠球菌肠球菌n n VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌n n 第十一页，共六十七页。 ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.医院感染耐医院感染耐药变迁：革迁：革兰阳性球菌阳性球菌第十二页，共六十七页。 n n G G 杆菌杆菌杆菌杆菌n n 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶n n 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等
12、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等n n AmpC AmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶n n 阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等, ,弗劳地枸橼酸杆菌等弗劳地枸橼酸杆菌等弗劳地枸橼酸杆菌等弗劳地枸橼酸杆菌等n n 非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌( MDR ),( MDR ),对对对对3 3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌n n 药物耐药药物耐药药物耐药药物耐药n n 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿
13、假单胞菌n n 鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属n n 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题二全球细菌耐药面临的难题二第十三页，共六十七页。 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.第十四页，共六十七页。n n铜绿几乎对全部抗菌药物敏铜绿几乎对全部抗菌药物敏铜绿几乎对全部抗菌药物敏铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于感率低于感率低于感率低于8080界线值；
14、界线值；界线值；界线值；n n甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡MRSAMRSA比例比例比例比例在全球在全球在全球在全球“ “名列前茅；名列前茅；名列前茅；名列前茅；n n产产产产ESBLESBL的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达的肺克和大肠高达30305050；7070大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；对氟喹诺酮耐药；n nICUICU经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；杆菌和铜绿；n n局部县医院和内地城市耐药局部
15、县医院和内地城市耐药局部县医院和内地城市耐药局部县医院和内地城市耐药率之高出乎意料率之高出乎意料率之高出乎意料率之高出乎意料第十五页，共六十七页。细细菌菌的的主主要要耐耐药药机机制制第十六页，共六十七页。什么是抗菌药物附加损害?n n抗菌药物附加损害:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。第十七页，共六十七页。多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑
16、巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关第十八页，共六十七页。多重耐药菌株监测的目标 n n1、MRSA耐甲氧西林金葡菌n n2、VRE耐万古肠球菌n n3、PDRAB多重耐药鲍曼不动杆菌n n4、 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科 第十九页，共六十七页。什么是耐甲氧西林金葡菌MRSA )?n n1 19 96 61 1年年英英国国首首次次报报道道甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金葡葡菌菌MMR RS SA A后后，世世界界各各国国大大多多数数地地区区均均有有许许多多报报道道，当当时时没没有有使使用用甲甲氧氧西西林林的的国国家家也也有有同同样样报报道道，所所以以推推测测此此基基因因天天然然就就存存在在于于MMR RS SA A中中或或还还有有某某种种因因素素可可以以筛筛选选出出MMR RS SA A. .MMR RS SA A是是多多重重耐耐药药株株，早早期期就就发发现现它它对对青青霉霉素素、四四环环素素、链链霉霉素素、红红霉霉素素、林林可可霉霉素素及及氨氨基基糖糖甙甙类类等等耐耐药药。9 90 0年年代代后后，全全世世界界各各个个国国家家MMR RS SA
