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1、第三章第三章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调长江大学临床医学院长江大学临床医学院 外科教研室外科教研室第一页，共六十七页。 第一节第一节 概述概述 正常体液容量、渗透压正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的根本和各器官功能正常运行的根本保证。保证。第二页，共六十七页。体液的组成体液的组成体液体液细胞外液细胞外液20%20%细胞内液男细胞内液男40%40%，女，女35%35%组织间液组织间液血浆血浆5%5%功能性细胞外液功能性细胞外液非功能性细胞外液非功能性细胞外液第三页，共六十七页。功能性细胞外液：绝大局部的组织间液能迅功能性细胞外
2、液：绝大局部的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小局部的组织间液无功能性细胞外液：有一小局部的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。甚小，故又称无功能性细胞外液。 第四页，共六十七页。离子离子 ：细胞外液中主要细胞外
3、液中主要 阳离子阳离子 : Na 阴离子阴离子 CI HCO3 蛋白质蛋白质 细胞内液中主要细胞内液中主要 阳离子阳离子 K Mg 阴离子阴离子 : HPO42+2-第五页，共六十七页。 一、体液平衡和渗透压调节一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经体液及渗透压的稳定是由神经- -内分泌系统调节的内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定: 神经神经内分泌系统内分泌系统2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持: 肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统第六页，共六十七页。第七页，共六十七页。 二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度机体正常的生理
4、活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡维持酸碱平衡 1缓冲系统缓冲系统 HCOHCO 2肺系统肺系统 CO排出排出 3肾系统肾系统 NaH 交换，排交换，排HCO重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排第八页，共六十七页。三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性要性1 1手术方面手术方面 围手术期的体液平衡是手围手术期的体液平衡是手术成败的根本保证术成败的根本保证2 2急危重症无视水电平衡即易发生急危重症无视水电平衡即易发生MODS MODS 3 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更伴内科慢性疾病，
5、水电平衡难维持更容易出现术后并发症容易出现术后并发症第九页，共六十七页。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体液平衡失调表现为三个方面，即体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调容量失调、浓度失调和成分失调1 1容量失调容量失调 ：等渗体液的丧失：等渗体液的丧失或增加或增加2 2浓度失调浓度失调 ：细胞外：细胞外液中的水分减少或增加液中的水分减少或增加3 3成分失调成分失调 ：除细胞外液钠外，：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加其他离子的减少或增加第十页，共六十七页。一、水和钠的代谢紊乱脱水一、水和钠的代谢紊乱脱水定义定义 ：细胞外液的容量缺乏称为脱水，因：细胞外液
6、的容量缺乏称为脱水，因体液容量取决于水的多少体液容量取决于水的多少 又称缺水。又称缺水。第十一页，共六十七页。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水，又称急性缺水， 混混合性缺水合性缺水 血钠浓度血钠浓度 渗透压无渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。人最常见。低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水又称慢性缺水 ，继，继发性缺水发性缺水 血钠浓度低血钠浓度低 渗透压低渗透压低的细胞外液减少的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 血钠浓度高血钠浓度高 渗透压高的细胞外液
7、渗透压高的细胞外液减少减少 第十二页，共六十七页。病因病因1等渗性脱水：等渗性脱水： 消化液急性丧失消化液急性丧失 体液丧失在感染区体液丧失在感染区或软组织内或软组织内3高渗性脱水：高渗性脱水： 摄入水分不够摄入水分不够 水分丧失过多水分丧失过多2低渗性脱水：低渗性脱水： 胃肠道消化液持续丧胃肠道消化液持续丧失失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水过多等渗性脱水补水过多第十三页，共六十七页。脱水的常见原因脱水的常见原因 原因原因病症病症脱水性质脱水性质消化液丢失消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等梗阻胃肠减压、
8、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。碱中毒。 血浆成分丢失血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒性，易伴发酸中毒 摄入不足摄入不足 摄水不够，鼻饲高浓度要摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液渗盐水溶液 一般为高渗性一般为高渗性 水分丧失过多水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露高热大量出汗、烧伤暴露方法方法 高渗性高渗性 排尿过多排尿过多 药物利尿不当药物利尿不当 高渗性高渗性 第十四页，共六十七
9、页。细细胞胞内内液液外外移移尿量尿量 血血循循环环量量 入入血血循循环环肾血管收缩肾血管收缩血管收缩血管收缩细细胞胞外外液液容容量量 细胞内、外液缺水细胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭MODS病理生理病理生理主供心、脑、主供心、脑、肺、肝等血供肺、肝等血供死亡死亡第十五页，共六十七页。 临床表现临床表现表现与细胞外液的丧失多少、血钠的表现与细胞外液的丧失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关改变程度、发生的快慢有关1 1中枢神经系统中枢神经系统 等渗性等渗性 体液丧失体液丧失 6% 6% 冷淡、嗜睡、冷淡、嗜睡、休克休克低渗性低渗性 头晕、视觉模糊头晕、视觉模糊 软弱乏力软弱乏力
10、高渗性高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷昏迷第十六页，共六十七页。临床表现临床表现2胃肠系统胃肠系统等渗性等渗性 恶心、厌食恶心、厌食 呕吐呕吐 腹胀腹胀低渗性低渗性 恶心恶心 呕吐呕吐 舌边齿痕舌边齿痕高渗性高渗性 口渴、唇舌枯燥口渴、唇舌枯燥 唾液少唾液少第十七页，共六十七页。临床表现临床表现3心血管系统心血管系统等渗性等渗性 浅静脉萎陷浅静脉萎陷 心率加快心率加快 低血压、低血压、休克休克低渗性低渗性 脉软弱脉软弱 血压不稳血压不稳高渗性高渗性 心率加速心率加速 血压偏低血压偏低第十八页，共六十七页。临床表现临床表现4其他其他等渗性等渗性 尿少尿少 皮肤弹性弱，尿比
11、重增高皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性低渗性 尿少尿少 尿钠减少，尿比重降低尿钠减少，尿比重降低高渗性高渗性 体温增高体温增高 口唇皮肤枯燥口唇皮肤枯燥 尿少尿少 尿比重增高尿比重增高第十九页，共六十七页。 诊断诊断1病因调查分析病因调查分析 2临床观察指标临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查实验室检查 RBC压积、压积、RBC计数、计数、H高于正常值高于正常值 正常值正常值135145/L 低渗低渗 135/L 高渗高渗 150/L 等渗等渗 135150/L血钠测定血钠测定第二十页，共六十七页。 预防预防积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措积极处理
12、和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。施，如肠梗阻。第二十一页，共六十七页。 治疗治疗1 1原那么：原那么： 缺什么？补什么。缺什么？补什么。2 2根底需要量根底需要量 钠：钠：45g钾：钾：34g第二十二页，共六十七页。3 3 缺水后需要的额外液体补充量缺水后需要的额外液体补充量 水补充量水补充量=RBC=RBC压积压积 测定值测定值正常值正常值 ) ) 体重体重K K 0.2 0.2 根据临床病症根据临床病症 中度缺水中度缺水= =体重体重 5% 5% 重度缺水重度缺水= =体重体重 7% 7%根据医嘱和护理记录单根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管胃肠减压量、引流管量、尿量、
13、排汗量、敷料渗出量等估算量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算第二十三页，共六十七页。4 4调整血钠需要量调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量低渗缺水钠盐需要量= =血钠正常值血钠正常值测定值测定值 体重体重 0.6 0.6女女0.50.51 1克氯化钠约等于克氯化钠约等于 17 17 和和高渗缺水补水量高渗缺水补水量mlml= =血钠测定值血钠测定值正常值正常值mmol/L mmol/L 体重体重Kg KKg K K K为常数为常数 男男=4 =4 女女=3 =3 婴儿婴儿=5=5第二十四页，共六十七页。5 5补液中的本卷须知补液中的本卷须知防治缺水防治缺水 能经胃肠道最好且平安能经胃肠道最好且平安
14、 其次静脉其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度和速度输液量输液量 第一个第一个2424小时输日根底需要量小时输日根底需要量+1/2+1/2额外需额外需要量要量第二个第二个2424小时再输当日根底需要量小时再输当日根底需要量+ + 剩余剩余1/21/2额外量额外量补液过程中补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗第二十五页，共六十七页。水过多水过多 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血
15、浆水分相对较多而血钠浓度降低，毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。故又称稀释性低钠血症。第二十六页，共六十七页。原因原因 1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。 2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。 3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。第二十七页，共六十七页。临床表现和诊断 主主要要表表现现为为循循环环负负荷荷过过重重和和中中枢枢神神经经系统的病症。系统的病症。第二十八页，共六十七页。中枢神经系统病症中枢神经系统病症 脑病症出现最早而且突出，可发生各种脑病症出现最早而且突出，可发生各种神经精神病
16、症，严重者可因发生脑疝而神经精神病症，严重者可因发生脑疝而致呼吸心跳骤停。致呼吸心跳骤停。第二十九页，共六十七页。预防和治疗预防和治疗 预预防防重重于于治治疗疗。治治疗疗主主要要运运用用脱脱水水利利尿剂。尿剂。第三十页，共六十七页。二、体内钾的异常二、体内钾的异常 一一 低钾血症低钾血症 定义：血清定义：血清K3.5mmol/L引起的以肌细引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症第三十一页，共六十七页。病因1.长期禁食、进食量缺乏2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移第三十二页，共六十七页。 临床表现临床表现1 1、肌无力、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2 2、肠麻痹、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失3 3、神经系统、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫腱反射减退或消失，软瘫4 4、心脏传导阻滞和节律异常、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期典型心电图早期T T波降低、变宽、变平或倒置随后波降低、变宽、变平或倒置随后S ST
