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1、细菌耐药现状及儿科抗菌素选择细菌耐药现状及儿科抗菌素选择浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院PICUPICU张晨美张晨美第一页，共八十二页。内容提要内容提要抗菌素应用概况抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及状况抗菌素耐药机理及状况儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科如何合理使用抗菌素儿科如何合理使用抗菌素第二页，共八十二页。一、概况一、概况n n大多数新启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性大多数新启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性大多数新启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性大多数新启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性而
2、失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。菌的急剧增长。菌的急剧增长。菌的急剧增长。n n由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反响发生用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反响发生率及耐药性仍逐年上升势头。率及耐药性仍逐年上升势头。 第三页，共八十二页
3、。存在误区存在误区n n许多人认为抗生素是退烧药，随意使用许多人认为抗生素是退烧药，随意使用 n n越是新的、贵的抗生素疗效越好越是新的、贵的抗生素疗效越好 n n不少人随意使用抗生素预防细菌感染不少人随意使用抗生素预防细菌感染 n n细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素 第四页，共八十二页。滥用抗生素的危害滥用抗生素的危害n n1.1.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。会诱导耐药菌株的产生。n n2.2.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态
4、平衡，导致真菌等难治菌的感染。造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。n n3.3.加重肝肾代谢负担：大局部抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给加重肝肾代谢负担：大局部抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。 第五页，共八十二页。二、抗菌药物的分类及作用机理二、抗菌药物的分类及作用机理第六页，共八十二页。抗菌药物分类抗菌药物分类n n繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类霉素类n n静止期杀菌药，如氨基甙类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺
5、酮类n n速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类内酯类n n慢效抑菌药，如磺胺类、慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类第七页，共八十二页。抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类3、核酸合成抑制、核酸合成抑制4、胞质膜抑制、胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类碳青霉素碳青霉素大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制、蛋白质合成抑制1、细胞壁
6、合成抑制、细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 第八页，共八十二页。抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制核酸代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成第九页，共八十二页。三、抗菌素耐药机理及状况三、抗菌素耐药机理及状况第十页，共八十二页。细菌耐药：全球性困惑n n耐药是永恒的，不耐药是暂时的耐药是永恒的，不耐药是暂时的n n使用不当是造成耐药的最重要因素使用不当是造成耐药的最重要因素n n使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果n n追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要追求抗菌疗
7、效与延缓耐药产生同等重要第十一页，共八十二页。产生耐药原因产生耐药原因n n大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头孢菌素选择出产孢菌素选择出产ESBLESBL、AmpCAmpC酶的耐药菌，导酶的耐药菌，导致多重耐药致多重耐药MDR)MDR)和泛耐药和泛耐药(PDR)(PDR)菌株大量菌株大量出现。出现。第十二页，共八十二页。细菌耐药现状细菌耐药现状n n耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链n n耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌MRSAMRSAn n产产ESBLESBL酶，产酶，产AMPcAMPc酶的肠杆菌酶的肠杆菌n n全耐药的
8、铜绿假单胞全耐药的铜绿假单胞n n全泛耐药的鲍曼不动杆菌全泛耐药的鲍曼不动杆菌n n耐万古霉素的屎肠球菌耐万古霉素的屎肠球菌第十三页，共八十二页。耐药问题耐药问题1 1 1 1、超广谱、超广谱、超广谱、超广谱内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶ESBLsESBLsESBLsESBLs 是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素如头孢噻是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素如头孢噻是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素如头孢噻是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一肟、头孢三嗪和头孢他啶等和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一肟
9、、头孢三嗪和头孢他啶等和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一肟、头孢三嗪和头孢他啶等和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一类酶。类酶。类酶。类酶。2 2 2 2、高产头孢菌素酶、高产头孢菌素酶、高产头孢菌素酶、高产头孢菌素酶AmpCAmpCAmpCAmpC酶酶酶酶 能水解头孢菌素能水解头孢菌素能水解头孢菌素能水解头孢菌素 , , , ,并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。AmpCAmpCAmpCAmpC耐药性几乎耐药性几乎耐药性几乎耐药性几乎累及所有的累及所有的累及所有的累及所有的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 , , , ,例如青霉素类
10、、头孢菌素例如青霉素类、头孢菌素例如青霉素类、头孢菌素例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、类、头霉素类、单酰胺类、类、头霉素类、单酰胺类、类、头霉素类、单酰胺类、内酰胺与酶抑制剂的复合物内酰胺与酶抑制剂的复合物内酰胺与酶抑制剂的复合物内酰胺与酶抑制剂的复合物 。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。3 3 3 3、碳青霉烯酶金属酶、碳青霉烯酶金属酶、碳青霉烯酶金属酶、碳青霉烯酶金属酶 对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。第十四页，共八十二页。 金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素
11、耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量 (MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000第十五页，共八十二页。耐药机制耐药机制绿脓绿脓产产 ESBL：3 代无效代无效, 酶抑制剂有效酶抑制剂有效产产Amp C低产：低产：3代有效代有效高产：高产：3代及酶抑制剂无效代及酶抑制剂无效膜
12、孔蛋白结构改变，膜通透性低膜孔蛋白结构改变，膜通透性低 ：碳青霉烯碳青霉烯耐药耐药生物被膜形成：细菌难于去除，红霉素有效生物被膜形成：细菌难于去除，红霉素有效主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药产产-内内酰胺酶酰胺酶青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBPs改变：多重耐药改变：多重耐药第十六页，共八十二页。什么是多重耐药什么是多重耐药MDR)MDR)和泛耐药和泛耐药(PDR)(PDR)？n n多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类如氨多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类如氨基糖苷类、大环内脂类、基糖苷类、大环内脂类、 内酰胺类或三类以上抗内酰胺类或三类以
13、上抗生素同时耐药。生素同时耐药。n n泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 内酰胺类、碳青酶内酰胺类、碳青酶系系 、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。 第十七页，共八十二页。中国细菌耐药性监测-CHINET监测2022年参加单位参加单位参加单位参加单位 上海华山医院上海华山医院上海华山医院上海华山医院 上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院 北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院 卫生部北京医院卫生部北京医院卫生
14、部北京医院卫生部北京医院 浙医一附院浙医一附院浙医一附院浙医一附院 上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院 湖北同济医院湖北同济医院湖北同济医院湖北同济医院n n广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院n n上海市儿童医院上海市儿童医院上海市儿童医院上海市儿童医院n n重庆医大一附院重庆医大一附院重庆医大一附院重庆医大一附院n n甘肃省人民医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院n n新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院n n安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院n n昆明医学院一附院昆明医学院一附院
15、昆明医学院一附院昆明医学院一附院第十八页，共八十二页。2022年CHINET监测网各医院的菌株数医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌华山医院华山医院3501350110851085儿科医院儿科医院23822382（58.58.8%8%）16501650（41.41.2%2%）瑞金医院瑞金医院2980298012351235儿童医院儿童医院16001600（57.57.9%9%）11571157（42.42.1%1%）协和医院协和医院2571257113081308重庆医大一附院重庆医大一附院11581158280280同济医院同济医院
16、3504350414711471甘肃省人民医院甘肃省人民医院11351135415415浙医一附院浙医一附院4185418517761776新疆医大一附院新疆医大一附院11381138386386北京医院北京医院15101510473473安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院20212021660660广医一附院广医一附院16841684393393昆明医学院一附院昆明医学院一附院16331633379379合计合计3100231002126681266871.0%71.0%29.0%29.0%第十九页，共八十二页。2022年CHINET监测网临床别离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本49.7尿液标本19.9血液标本10.8伤口脓液5.3无菌体液4.8生殖道分泌物1.7粪便标本0.6其他7.2第二十页，共八十二页。CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌7992799225.78 25.78 金杆菌属金杆菌属2082080.67 0.67 克雷伯菌属克雷伯菌属4959495916.00 16.00 摩根菌属摩根菌属1461460.47
