2022医学课件子宫内膜异位症(1)

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1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症 清远市人民医院妇科清远市人民医院妇科黄华仪黄华仪第一页，共六十二页。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症内异症是一个让您内异症是一个让您痛苦，折磨您又不让痛苦，折磨您又不让您死的魔鬼。您死的魔鬼。第二页，共六十二页。流行病学流行病学一般见于生育年龄妇女，以2545岁妇女多见，发病率为10%-15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。最近的流行病学研究提示，月经周期短27日和经期长1周的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍。第三页，共六十二页。概概 念念 当具有生长功能的子宫内膜组织当具有生长功能的子宫内膜组织腺体或间质出现在子宫腔被覆内膜腺体或间质出现在子宫腔被覆内

2、膜及宫体肌层以外的其它部位称子宫内及宫体肌层以外的其它部位称子宫内膜异位症膜异位症Endometriosis，简称内异，简称内异症。症。第四页，共六十二页。内异症易发部位内异症易发部位第五页，共六十二页。内异症好发部位及形态内异症好发部位及形态异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠隔膜脏层、阴道直肠隔根据腺体和间质的病变程度，病

3、损深浅、根据腺体和间质的病变程度，病损深浅、血管形成、出血及疤痕化等不同，病变血管形成、出血及疤痕化等不同，病变形态与表现类型众多不一形态与表现类型众多不一第六页，共六十二页。红色火焰型红色火焰型紫点腹膜型紫点腹膜型结节浸润型结节浸润型血管赘生型血管赘生型第七页，共六十二页。卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症卵巢：最易被侵犯，卵巢：最易被侵犯，80%80%单侧，单侧，50%50%双侧。微小病双侧。微小病变型、典型病变型变型、典型病变型/ /囊肿型卵巢巧克力囊肿：囊肿型卵巢巧克力囊肿：异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性

4、血液聚集在囊内形形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样成咖啡色黏稠液体，似巧克力样卵巢巧克力囊肿异位卵巢巧克力囊肿异位第八页，共六十二页。腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症 宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。紫宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节褐色出血点或颗粒状结节子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失变浅、消失阴道直肠隔侵润阴道直肠隔侵润第九页，共六十二页。腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节无色素沉着型：更常见，更具生长

5、活血。无色素沉着型：更常见，更具生长活血。红色病变、白色病变 火焰状红色病变热色试验热色试验热色试验热色试验可疑部位加热可疑部位加热棕褐色棕褐色第十页，共六十二页。深部浸润型内异症指病灶浸润深度5mm的内异症，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。分两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外。第十一页，共六十二页。其他特殊部位子宫内膜异位症其他特殊部位子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症腹壁疤痕处子宫内膜异位症腹壁疤痕处子宫内膜异位症会阴部子宫内膜异位症会阴部子宫内膜异位症阴道子宫内膜异位症阴道子宫内膜

6、异位症第十二页，共六十二页。左主支气管左主支气管 可见血迹可见血迹左上下肺叶开左上下肺叶开口口左下肺叶基底左下肺叶基底段段肺子宫内膜异位症肺子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症特殊部位子宫内膜异位症特殊部位子宫内膜异位症第十三页，共六十二页。子宫内膜异位症恶变子宫内膜异位症恶变有以下情况警惕恶变：有以下情况警惕恶变：囊肿直径或有明显增大趋势；绝经后又有复发；疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；影像检查有实性或乳头状结构，病灶血流丰富；血清CA125明显升高恶变恶变主要在卵巢，其他部位较少主要在卵巢，其他部位较少第十四页，共六十二页。临临 床床 特特 点点1.常见病，发病率高。常见病

7、，发病率高。2.良性病变，恶性行为。良性病变，恶性行为。3.无处不在，易复发。无处不在，易复发。 三大临床特点三大临床特点第十五页，共六十二页。发发 病病 机机 理理1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 1经血逆流经血逆流 2医源性种植医源性种植 3淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散2.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说3.诱导学说诱导学说4.遗传因素遗传因素5.免疫因素免疫因素6.炎症炎症7.在位内膜的特性在位内膜的特性三大学说三大学说第十六页，共六十二页。临临 床床 表表 现现1.痛经和慢性盆腔痛痛经和慢性盆腔痛2.性交痛性交痛3.月经异常月经异常4.不孕不孕5.急腹痛急腹痛6.其他特殊部位病症其

8、他特殊部位病症五大临床表现五大临床表现第十七页，共六十二页。卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿第十八页，共六十二页。临床病理特点临床病理特点紧紧 密密 粘粘 连连第十九页，共六十二页。紧紧 密密 粘粘 连连第二十页，共六十二页。患者的痛苦患者的痛苦83%经期疼痛，其中经期疼痛，其中4%是剧痛。是剧痛。30%性生活时出现疼痛。性生活时出现疼痛。60%出现不规那么疼痛。出现不规那么疼痛。83%正常生活如工作、社交，受到了负面正常生活如工作、社交，受到了负面影响。影响。不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近40%患子宫内膜异位症。患子宫内膜异位症。第二十一页，共六十二页。

9、诊诊 断断1.病史。病史。2.妇科检查。妇科检查。3.腹腔镜检查。腹腔镜检查。4.其他辅助检查：其他辅助检查：1影像学检查：影像学检查：B超等。超等。2实验室检查：实验室检查：CA125。3抗子宫内膜抗体。抗子宫内膜抗体。4其他：如静脉肾盂造影、膀其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。胱镜、结肠镜等。 四大诊断方法四大诊断方法第二十二页，共六十二页。子宫内膜异位症的分期修正的子宫内膜异位症的分期修正的AFS分期法分期法 病灶大小 粘连范围3cm2/3包入腹膜 浅124 深246卵巢右浅124薄膜124 深41620致密4816左浅124薄膜124 深41620致密4816输卵管右薄膜124致

10、密4816左薄膜124致密4816 直肠子宫陷凹封闭 部分4 全部40第二十三页，共六十二页。子宫内膜异位症的分期修正的子宫内膜异位症的分期修正的AFS分期法分期法1.假设输卵管全部包入应改为16分2. 期微型15分；期轻型615分；期中型1640分；期重型40分第二十四页，共六十二页。鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤：妇科检查多伴有腹水、B超肿瘤为囊实性或实性包块、CA-125显著升高。腹腔镜探查或剖腹探查鉴别。2.盆腔炎性包块：疼痛无周期性。可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病：本病常与内异症合并存在。但痛经通常更剧烈，且多位于下腹正中；妇科检查子宫多均匀性增大，呈球形，质硬，经

11、期检查子宫触痛明显。第二十五页，共六十二页。治治 疗疗 原原 那么那么 根据患者年龄、病症、病变部根据患者年龄、病症、病变部位、病情严重程度和范围以及患者位、病情严重程度和范围以及患者对生育的要求等情况全面考虑，做对生育的要求等情况全面考虑，做到治疗的个体化。到治疗的个体化。第二十六页，共六十二页。治治 疗疗 目目 的的 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 预防及减少复发预防及减少复发第二十七页，共六十二页。治治 疗疗 方方 法法1.期待治疗。期待治疗。2.药物治疗。药物治疗。3.手术治疗。手术治疗。4.手术联合药物治疗。手术联合药物治疗。

12、5.不孕的治疗。不孕的治疗。 第二十八页，共六十二页。内异症治疗的内异症治疗的“三好原那么三好原那么以手术为主，腹腔镜手术是以手术为主，腹腔镜手术是最最好好的手术治疗方法；的手术治疗方法；药物为重要的辅助治疗，抑制药物为重要的辅助治疗，抑制卵巢功能是卵巢功能是最好最好的药物治疗方的药物治疗方法；法；妊娠是妊娠是最好最好的期待疗法。的期待疗法。第二十九页，共六十二页。药物治疗1.对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。不能阻止病情进展。2.激素抑制治疗：主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死而到达治疗目的。第

13、三十页，共六十二页。药物治疗的必要性药物治疗的必要性 手术治疗前先用药物治疗可以使手术治疗前先用药物治疗可以使子宫内膜异位病灶缩小、软化，子宫内膜异位病灶缩小、软化，利于手术顺利进行。手术后应用利于手术顺利进行。手术后应用药物治疗可减少术后复发及手术药物治疗可减少术后复发及手术后粘连的发生。后粘连的发生。 第三十一页，共六十二页。激素抑制治疗机理激素抑制治疗机理 降低雌激素水平降低雌激素水平第三十二页，共六十二页。药物治疗原那么药物治疗原那么应用于临床确诊的病例应用于临床确诊的病例 第三十三页，共六十二页。治疗药物治疗药物1.假孕治疗假孕治疗pseudopregnancy therapy：口：

14、口服避孕药妈富隆、孕激素类醋酸甲孕服避孕药妈富隆、孕激素类醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮。酮、甲地孕酮、炔诺酮。2.假绝经治疗假绝经治疗pseudomenopause therapy：促性腺激素释放激素冲动剂促性腺激素释放激素冲动剂GnRH-a) 、达、达那唑、孕三烯酮。那唑、孕三烯酮。3. 其他治疗：米非司酮。其他治疗：米非司酮。三大类药物三大类药物第三十四页，共六十二页。治疗机制与副作用治疗机制与副作用常用药物常用药物 作用机制作用机制 E2水平水平 主要副反响主要副反响孕激素孕激素 假孕疗法假孕疗法 早卵泡期早卵泡期 突破出血突破出血 孕三烯酮孕三烯酮 假绝经疗法假绝经疗法 早卵泡期早卵泡

15、期 男性化男性化 肝损肝损 GnRH-a 垂体降调节垂体降调节 绝经期绝经期 血管运动综合血管运动综合 征、绝经病症征、绝经病症 骨质疏松骨质疏松第三十五页，共六十二页。药物疗效的比较药物疗效的比较 各种药物疗效相似，不同是各种药物疗效相似，不同是副作用不同。副作用不同。 第三十六页，共六十二页。促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素类似物 GnRH-GnRH-analoguesanalogues 包括：包括：GnRH冲动剂冲动剂(GnRH-agonist，GnRH-a) GnRH拮抗剂拮抗剂(GnRH-antagonist，GnRH- anta未上市未上市)GnRH-a是有效的垂体功能下

16、调剂，使卵巢甾体是有效的垂体功能下调剂，使卵巢甾体激素生成减少，抑制内异灶生长；激素生成减少，抑制内异灶生长；同时减少与内异症相关的细胞因子释放，加速同时减少与内异症相关的细胞因子释放，加速内异灶细胞的凋亡。内异灶细胞的凋亡。第三十七页，共六十二页。GnRH-a GnRH-a为人工合成的为人工合成的10肽类化合物，肽类化合物，其作用与天然的其作用与天然的GnRH相同，但相同，但其与垂体细胞其与垂体细胞GnRH受体的亲受体的亲和力强，长期应用将产生降调和力强，长期应用将产生降调作用，降低垂体分泌促性腺激作用，降低垂体分泌促性腺激素水平。素水平。第三十八页，共六十二页。GnRH-a 使促性腺激素分泌减少，卵巢使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受抑制而闭经。体内功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低，故一般称之雌激素水平极低，故一般称之为为“药物性垂体卵巢切除药物性垂体卵巢切除第三十九页，共六十二页。GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症是目前公认的治疗内异症最有效的药物最有效的药物循证医学资料说明循证医学资料说明GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症最有效的是目前公认的治疗内异症