2022医学课件外科基本用药(2014)

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1、1国家根本药物江苏省增补药物外科临床应用指南 2022第一页，共八十八页。内容内容水电解质失衡低血容量休克胃肠外营养消化道肿瘤深静脉血栓形成治疗外科常用止血药物骨折尿路结石前列腺良性增生第二页，共八十八页。 水电解质酸碱平衡紊乱第三页，共八十八页。第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱脱 水水 定义：脱水在身体丧失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丧失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第四页，共八十八页。临床表现临床表现脱水程度：脱水程度： 指因疾病所造成的液体指因疾病所造成的液体损失量，临床上常

2、根据神损失量，临床上常根据神态、皮肤弹性、眼窝、前态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。量等来估计脱水程度。 第五页，共八十八页。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱临床表现临床表现脱水性质脱水性质病因病因血清纳血清纳病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗脱水等渗脱水多见急性胃多见急性胃肠液丢失肠液丢失130150mmol / L细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水低渗脱水多见慢性胃多见慢性胃肠液丢失肠液丢失150mmol / L细胞内液减少明显，脱水征细胞内液

3、减少明显，脱水征比其他两种为轻比其他两种为轻第六页，共八十八页。脱脱水水时时时时的的的的补补液液液液原原原原那那么么高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 第七页，共八十八页。等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或针对性地纠正其细胞外液的

4、减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等病症者，细胞外液的丧失量达对已有脉搏细速和血压下降等病症者，细胞外液的丧失量达体重的体重的5%，需从静脉快速滴注是含钠的等渗液，需从静脉快速滴注是含钠的等渗液3000ml按按体重体重60kg计算，以恢复其血容量。计算，以恢复其血容量。常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水1 . 25%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为和等渗盐水之比为1:2的混合液与乳酸钠与复方氯化钠的混合液与乳酸钠与复方氯化钠1 . 86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为乳

5、酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2的混合液，以及的混合液，以及两种。两种。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K、浓度也因细胞外液量的、浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。第八页，共八十八页。低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水时血容量缺乏，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值( mmol/L) 血钠测得值( mmol/L) X体重( kg)x 0. 6女性为0.5 重度缺钠出现

6、休克者，应先补足血容量。晶体液复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水和胶体溶液羟乙基淀粉、右旋糖酐都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大2-3倍。可静脉滴注高渗盐水5%氯化钠溶液200-300ml，尽快纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压; 高渗盐水应严格格控制滴速，每小时不应超过100 -150ml。第九页，共八十八页。高渗性脱水的治疗诊断要点诊断要点病史病史临床表现临床表现实验室结果：实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠血钠145mmol/L145mmol/L处理原那么：处理原那么：去除诱因，防止体液继续丧失去除诱因，防止体液继续丧失5%

7、GS5%GS、0.45%NS0.45%NS静推或饮水静推或饮水应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量2000ml2000ml，第一天可补充第一天可补充1/21/22/32/3，老年或有心血管病者应防止快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应防止快速大量补液引起肺水肿第十页，共八十八页。液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液常用混合液常用混合液0.9%NaCl1.25%NaHCO3510%G.S2:1(等张含钠液等张含钠液)2份份1份份3:2:1(1/2张含钠张含钠液液)2份份1份份3份份4:3:2(2/3张含钠张含钠液液)4份份2份份3份份1/3张含钠液张含钠液2份份1份份6份份第十一页

8、，共八十八页。胃肠外营养胃肠外营养肠外营养是经静脉途径给予局部或全部营养。可以使用外周或中心静脉。第十二页，共八十八页。肠外营养指南肠外营养指南ASPENASPEN总指南总指南不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。中心静脉营养适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质。外周静脉营养用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的充分营养，并不适用中心静脉营养时。 ESPENESPEN总指南总指南营养风险评分NRS2002 3分不适合肠内营养支持第十三页，共八十八页。肠外营养指证肠外营养指证胃胃肠肠道无功能道无功能胃胃肠肠道不能使用道不能使

9、用肠肠梗阻梗阻腹膜炎腹膜炎 呕吐呕吐严严重腹泻重腹泻高流量高流量肠肠瘘瘘短短肠综肠综合征合征严严重吸收不良重吸收不良肠肠道需休息道需休息在终末期病人中使用有争论在终末期病人中使用有争论ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA第十四页，共八十八页。肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症经经口或口或经经管管饲饲可以消耗与吸收足可以消耗与吸收足够营够营养养 血流血流动动力学不力学不稳稳定定第十五页，共八十八页。热量、蛋白质需求热量、蛋白质需求热量需求热量需求 25 - 30 kcal/kg体重/天蛋白质蛋白质 健康人健康人 0.8 - 1.

10、0 g/kg体重体重/天天 应激状态应激状态 1.0 - 2.0 g/kg体重体重/天天第十六页，共八十八页。营养物营养物蛋白蛋白 4 kcal / g碳水化合物碳水化合物 经胃肠经胃肠4 kcal / g胃肠外胃肠外 3.4 kcal / g脂肪脂肪 9 kcal / g水分水分维生素维生素 水溶、脂溶水溶、脂溶矿物质矿物质 电解质、电解质、 微量元素微量元素第十七页，共八十八页。肠外营养肠外营养 PN葡萄糖 Dextrose提供热量 4 kcal/g至少需要100 g/day以防酮症可以作为唯一能量葡萄糖输注不要超过5 mg/kg/min 与溶液渗透压密切相关Hill GL, et al.

11、 Br J Surg 1984;71:1第十八页，共八十八页。肠外营养肠外营养 PN氨基酸氨基酸 Amino Acids标标准准浓浓度在度在5%与与15%之之间间氨基酸的能供氨基酸的能供 (4 kcal/g)氮量氮量 (g) = 蛋白蛋白质质 (g) / 6.25第十九页，共八十八页。肠外营养肠外营养 PN脂肪脂肪 Lipids预预防必需脂肪酸缺乏防必需脂肪酸缺乏非蛋白非蛋白热热卡来源，推荐卡来源，推荐剂剂量量1 g/kg/day浓浓度有度有10%, 20% 和和 30% 包含包含长链长链脂肪酸与中脂肪酸与中长链长链脂肪酸脂肪酸10%和和20%可以混合或是可以混合或是单单独独输输注注Trimb

12、o SL, et al. Nutr Supp Serv 1986;6:18第二十页，共八十八页。住院病人蛋白质的需要住院病人蛋白质的需要 应激水平应激水平热卡：氮比例热卡：氮比例蛋白质蛋白质 / 总热卡比率总热卡比率蛋白质蛋白质 / kg 体重体重 无应激无应激 150:1 20% protein 100:1 严严重重应应激激第二十一页，共八十八页。分解代谢情况热量分布分解代谢情况热量分布蛋白碳水化合物脂肪蛋白碳水化合物脂肪 正常正常 分解代谢分解代谢第二十二页，共八十八页。TPN可选方案营养物成分营养物成分液体量液体量热卡与氮量热卡与氮量氨基酸 *5% amino acid750ml37.5

13、g 6g N脂肪乳(JS)20% lipid250ml50g 450Kcal葡萄糖 碳水化合物5%GNS500mlCHO 25g NaCl 4.5g100Kcal10%GS50%GS维生素（水溶、脂溶）其他*合计合计1000ml250ml2750mlCHO 100gCHO 125g400Kcal500Kcal1450Kcal : 6g N第二十三页，共八十八页。低血容量性休克低血容量性休克一.概述低血容量性休克：是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丧失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。第二十四页，共八十八页。

14、1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准；导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性； 1出血性原因包括：胃肠道出血、创伤性手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血 2非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水; 皮肤失水如烧伤等。二二.诊断要点诊断要点第二十五页，共八十八页。低血容量休克液体复苏是主要的手液体复苏是主要的手目的：目的： 恢复血管内容量，恢复血管内容量， 纠正代谢性酸中毒，纠正代谢性酸中毒， 治疗病因治疗病因脱水程度常常低估：评估灌注，尿量，生命体征脱水程度常常低估：评估灌注，尿量，生命体征等张晶体液是很好的选择等张晶体液是很好的选择 - 20-

15、50ml/kg 心功能正常心功能正常 可快速输入可快速输入 - 生理盐水可以导致低氯酸中毒，生理盐水可以导致低氯酸中毒， 使用平衡盐液、林格液。使用平衡盐液、林格液。第二十六页，共八十八页。三.药物治疗1.治疗原那么：积极纠正休克，治疗原发病2.补充血容量： 1)补液 补液速度：先快后慢，先晶体液，0.9%生理盐水，复方林格液；后胶体液，如中分子右旋糖酐。 可快速静脉滴注，20-40ml/min，第一日最大剂量可用至20ml/kg。羟乙基淀粉130/0.4：一般用量500-1500ml，一日最大剂量小于33-50ml/kg，视病情而定。初始的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察。第二十七页，

16、共八十八页。晶体液晶体液扩充血管内容量20 mg/kg/min)a-受体作用 (血管收缩剂)第三十三页，共八十八页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺对多巴酚丁胺对1受体有较小的选择性，同时还可兴奋受体有较小的选择性，同时还可兴奋2受体受体和和受体。小剂量时以兴奋受体。小剂量时以兴奋1和和2受体为主，大剂量时那么受体为主，大剂量时那么以兴奋以兴奋受体作用明显。受体作用明显。对心脏和血管的作用如下：对心脏和血管的作用如下：1、正性肌力作用：通过兴奋心脏、正性肌力作用：通过兴奋心脏1受体使心肌收缩力增强，对心受体使心肌收缩力增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小。医学教育率的影响较增强心肌收缩力相对要小。医学教育|网收集整理通过增网收集整理通过增加心脏的每搏输出量及心率，使心输出量增加。加心脏的每搏输出量及心率，使心输出量增加。2、对血管的作用：小剂量时对、对血管的作用：小剂量时对受体作用弱，虽对肾脏血管无受体作用弱，虽对肾脏血管无扩张作用，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相扩张作用，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对应得到改善，尿量增加。大剂