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1、如何提高透析病人的生存质量第一页，共一百零三页。慢性肾衰竭的患病率及死亡率l根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.2%l目前全国大约有近500万人在接受MD治疗l1979年美国的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，欧洲是9.79%l我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%l就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命 第二页，共一百零三页。影响透析病人生存质量的因素l目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差异，所以设备不是影响病人存活率和生存质量的主要
2、因素l影响MD病人存活率和生存质量的重要因素有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平l 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识 第三页，共一百零三页。透析充分性l透析充分性与并发症发生率和死亡率明显相关，许多证据显示透析充分的患者其死亡率明显下降l透析充分性取决于透析剂量l 透析剂量=透析时间透析效率l 临床最容易调整的是透析时间l来自EDTA资料说明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者第四页，共一百零三页。透析充分性l有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍l我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经
3、济因素被迫减少透析者，如此导致长期透析不充分而影响生存质量，死亡率明显增加l要保证透析充分性，提高透析患者生存质要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小量，必须保证透析时间，透析时间不能小于每周于每周12小时小时第五页，共一百零三页。透析充分性l透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定l透析器面积是透析效率的根底l透析器性能参数决定了溶质的去除率，是透析效率的重要因素l透析器的溶质去除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而增加l理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速250300mLmin，不允许低于200mLmin第六页，共
4、一百零三页。透析充分性l近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/ h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质去除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态l高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 l在强调溶质去除的同时，容量去除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，防止水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高生存质量的重要环节第七页，共一百零三页。透析充分性血液透析剂量l最低血液透析剂量最低血液透析剂量K/DOQI-HD-4 证证据据 Kt/V1.2；URR65%l URR因脱水量不同会有很大的变化因脱水量
5、不同会有很大的变化l血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定K/DOQI-HD-5观观点点l 为了防止血液透析剂量达不到最低推为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是：荐剂量，所以设定的参数值是：l Kt/V1.3；URR70%第八页，共一百零三页。透析充分性腹膜透析剂量lCAPD剂量剂量K/DOQI-PD-15 证据证据l Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2l 低转运或低平均转运低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2lNIPD和和CCPD剂量剂量K/DOQI-PD-16观点观点l NIPDl Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2l
6、 CCPDl Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2第九页，共一百零三页。透析剂量测定l定期测定血液透析剂量定期测定血液透析剂量K/DOQI-HD-1证证据据l 血液透析剂量和病人的死亡率、并发症血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量期测定和监测血液透析剂量l测定测定HD充分性的频率充分性的频率K/DOQI-HD-6观观点点l 应该最少每月测定和评价一次透析剂量应该最少每月测定和评价一次透析剂量第十页，共一百零三页。
7、透析剂量测定l测定血液透析剂量的方法测定血液透析剂量的方法l K/DOQI-HD-2证据证据l 对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型力模型UKM，即单室可变容积模型测量血液，即单室可变容积模型测量血液透析剂量透析剂量 lUKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和能基于病人的特定数据，如残肾功能和NPCR计计算透析剂量算透析剂量Kt/V，是一种可重复、准确的定量方，是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法荐使用的标准方法l 第十一页，共一百零三页。透析剂量测定
8、lUKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下参数：l测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；l测定本周第一次透析前和透析后的体重l准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数非预定的透析时间或病人上下机之间的时间l在本血液透析单位测定的透析器有效去除率非生产厂商报告的体外去除率第十二页，共一百零三页。透析剂量测定l无条件使用正规UKM的单位可考虑使用Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率URR公式K/DOQI-HD-2证据lKt/V的自然对数(In)公式l Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R) UF/Wl In=自然对数；R=B
9、UN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg)l 局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析第十三页，共一百零三页。透析剂量测定l尿素减少率尿素减少率URR公式公式 URR=1001Ct / Col Ct=透析后透析后BUN；Co=透析前透析前BUN l 局限性：未将超滤对最终实际透析剂局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内量的影响考虑在内l测定方法的一致性测定方法的一致性K/DOQI-HD-3观点观点l 对同一透析单位的所有血液透析病人，对同一透析单位的所有血液透析病人，应采用同一种方法测定血液透析剂量应采用同一种方
10、法测定血液透析剂量第十四页，共一百零三页。透析剂量测定腹膜透析剂量和总溶质去除率测定的频率开始透析最初6个月，总溶质去除率腹膜透析剂量+剩余肾功能应最少测量2次，最好能测量3次K/DOQI-PD-3观点开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率PNA都要每4个月测量一次K/DOQI-PD-5观点)第十五页，共一百零三页。透析剂量测定腹膜透析剂量测定时间腹膜透析剂量测定时间K/DOQI-PD-10观观点点测定总测定总Kt/Vurea 和总和总Ccr必须在患者处于稳必须在患者处于稳定的临床状态如稳定的体重、定的临床状态如稳定的体重、BUN和肌和肌酐浓度时进行，如有
11、腹膜炎时应在腹膜酐浓度时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少炎缓解至少4周以后进行周以后进行随着随着PD处方调整或主要临床状态变化而近处方调整或主要临床状态变化而近期没有腹膜炎时，每周期没有腹膜炎时，每周Kt/Vurea和每周总和每周总Ccr测定应在测定应在4周内进行，以后每隔周内进行，以后每隔4个月个月测定一次测定一次第十六页，共一百零三页。透析剂量测定lTotal Kt/V=Kt/VR+Kt/VPl 24h尿量 UUN/BUN 每周透析天数l 体重Kg 0.6(男)或0.55(女)l 24h透出液总量尿素D/P 每周透析天数l 体重Kg 0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=
12、Baxter Healthcare Corporation, 94第十七页，共一百零三页。透析剂量测定 (Ucr/Scr)+(UUN/BUN) 尿量尿量每周透析天数每周透析天数 2CcrP = cr D/P 24h透出液总量透出液总量每周透析天数每周透析天数用体外表积校正：用体外表积校正： total Ccr 1.73m2 患者体外表积患者体外表积 CcrR =Baxter Healthcare Corporation , 94Total Ccr=CcrR+CcrP第十八页，共一百零三页。总体水和体外表积的估算观点 NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9Kt/Vurea 的校正 V的
13、计算V from WastonM:V(L) = 2.447 + 0.3362wt(kg) +1074Ht(cm) - 0.9516Age(yrs)W:V(L) = -2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V from HumeM:V(L) = -14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L) = -35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm)第十九页，共一百零三页。总体水和体外表积的估算观点 NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9Ccr 的校正 BSA的计算Dubois:BSA(m2
14、) = 0.007184wt(kg)0.425 Ht(cm)0.725George:BSA(m2) = 0.0235wt(kg)0.51456 Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2) = 0.024265wt(kg)0.5378 Ht(cm)0.3964 第二十页，共一百零三页。复用透析器的充分性问题l透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数每年透析器复用次数每年透析次数越多，病死率越高， 法国复用系数为11.2，患者年存活率90%，美国复用系数2.2，年存活率80l透析器复用小分子物质去除率下降，中分子及2-MG的去除率下降更明显l过敏反响增加，热源反响增加，贫血加重l透析
15、器复用可节省资金，防止发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善第二十一页，共一百零三页。复用透析器的充分性问题l在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的根本医疗保险原那么下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难l国内销量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性l大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑l大面积或高通透性透析器复用，遵循80%血室容积的原那么，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比第二十二页，共一百零三页。复用透析器的充分性问题然而透析器复用必须强调使用反渗水冲洗复用使用自动复用机进行复用严格执行透析器复用
16、程序复用后血室容积不低于根底值的80%使用高质量的消毒剂透析充分性第二十三页，共一百零三页。保护剩余肾功能评价剩余肾功能K/DOQI-PD-6证据剩余肾功能RKF在总的溶质和水的去除中具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/Vurea和肾小球滤过率GFR计算尿素和肌酐去除率的算术平均值来评估剩余肾功能对病人的透析充分性和提高病人的生存质量有非常重要的意义每ml残肾功能大约相当于4小时的标准血液透析，大约相当于每周810升的腹膜透析第二十四页，共一百零三页。保护剩余肾功能保护剩余肾功能的措施：适当透析时机可防止透析过晚所造成剩余肾功能耗竭K/DOQI指南建议：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床病症和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗准确掌握干体重，既要防止过度脱水而导致肾脏灌注缺乏，又要防止水潴留而引起的并发病第二十五页，共一百零三页。保护剩余肾功能l尽量防止肾毒性药物的使用l糖尿病病人严格控制血糖l严格控制高血压l使用ACEI和/或ARBl降脂治疗l纠正贫血l腹膜透析对剩余肾功能保护优于血液透析l强调肾脏一体化
