2022医学课件好的问诊

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1、问诊问诊重点：内容重点：内容方法和技巧方法和技巧第一页，共六十页。问诊问诊定义：通过询问来诊断疾病。定义：通过询问来诊断疾病。 向患者及知情者获取病史资料。向患者及知情者获取病史资料。 也也叫病史采集叫病史采集History taking History taking 第二页，共六十页。医学模式的转变医学模式的转变 生物医学模式生物医学模式生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式第三页，共六十页。全球医学教育最根本要求全球医学教育最根本要求 1.1.医学职业价值、态度、行为和伦理医学职业价值、态度、行为和伦理 2.2.必须具备医学科学根底知识必须具备医学科学根底知识3.3.交流与沟通技能交流与

2、沟通技能 4.4.临床技能临床技能 5.5.群体健康和医疗卫生系统群体健康和医疗卫生系统6.6.信息管理信息管理 7.7.批判性思维批判性思维 第四页，共六十页。问题问题? ?患者的问题患者的问题? ?医生的问题医生的问题? ?第五页，共六十页。问诊的重要性问诊的重要性1、是诊治疾病的最根本方法、是医生的根本功，“五指理论：2、有些病只有通过问诊诊断如心绞痛癫痫3、为进一步检查指明方向 拇指代表拇指代表拇指代表拇指代表：问诊问诊问诊问诊 食指代表：食指代表：食指代表：食指代表： 体查体查体查体查 中指代表：中指代表：中指代表：中指代表： 就诊疾病密就诊疾病密就诊疾病密就诊疾病密切的辅助检查切的

3、辅助检查切的辅助检查切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查第六页，共六十页。重要意义重要意义 4、加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段5、正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。 第七页，共六十页。问诊的内容问诊的内容1 1 一、一般工程姓名 工作单位及职业性别 现住址 年龄 入院日期民族 记录日期婚姻 病史陈诉者籍贯 可靠程度第八页，共六十页。问诊的内容问诊的内容2

4、2二、主诉 患者感受最主要的痛苦或最明显的病症体征及其持续时间。 也即病人本次就诊的主要原因和持续时间。第九页，共六十页。要求：1 1、简明扼要、要求字数不能超过、简明扼要、要求字数不能超过2020个字个字2 2、能导出第一诊断，能表示出是哪一个系、能导出第一诊断，能表示出是哪一个系 统的疾病或其病情的轻重、急缓。统的疾病或其病情的轻重、急缓。3 3、包含主要病症医学术语及持续时间、包含主要病症医学术语及持续时间4 4、前后不同时间出现的病症按发生先后写、前后不同时间出现的病症按发生先后写5 5、一般不用诊断名词代替主诉。、一般不用诊断名词代替主诉。6 6、特殊情况：对当前无病症表现，诊断资、

5、特殊情况：对当前无病症表现，诊断资料和入院目的又十清楚确的患者，也可料和入院目的又十清楚确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。以疾病诊断或辅助检查结果记录。P50P50 第十页，共六十页。注意：1 1 1 1 1-2 1-2 1-2 1-2句话扼要概括：见课本。如活动后气促句话扼要概括：见课本。如活动后气促句话扼要概括：见课本。如活动后气促句话扼要概括：见课本。如活动后气促X X X X年，加剧年，加剧年，加剧年，加剧X X X X月月月月2 2 2 2病人叙说医师归纳复杂的病史病人叙说医师归纳复杂的病史病人叙说医师归纳复杂的病史病人叙说医师归纳复杂的病史3 3 3 3时间应与现病史一致

6、时间应与现病史一致时间应与现病史一致时间应与现病史一致第十一页，共六十页。问诊的内容问诊的内容3 3三、现病史三、现病史 指病人从发指病人从发病开始到就诊时疾病开始到就诊时疾病发生、开展、演病发生、开展、演变和诊治经过的全变和诊治经过的全过程。过程。第十二页，共六十页。问诊的内容问诊的内容-现病史现病史1 1、起病情况：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病情况：起病时间、地点、环境、起病缓急、2 2、患病时间：起病到就诊或入院的时间；、患病时间：起病到就诊或入院的时间；3 3、主要病症的特点：主要病症出现的部位、主要病症的特点：主要病症出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因性质、持

7、续时间、程度、缓解方法或加剧因素；素；4 4、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；5 5、病情的开展与演变：患病过程中主要病症的变、病情的开展与演变：患病过程中主要病症的变化或有无新病症出现；化或有无新病症出现；第十三页，共六十页。问诊的内容问诊的内容-现病史现病史6 6、伴随病症：在主要病症的根底上有无同时出现、伴随病症：在主要病症的根底上有无同时出现一系列的其他病症，尤其要注意询问与鉴别诊一系列的其他病症，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性病症；断有关的阴性病症；7 7、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪

8、些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反响等；物名称、剂量、用法及效果，有无不良反响等；8 8、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。睡眠、体重、体力、大小便等情况。第十四页，共六十页。问诊的内容问诊的内容4-4-既往史既往史四、既往史四、既往史1 1、过去健康状况、过去健康状况2 2、患过的疾病及传染病史：、患过的疾病及传染病史： 时间、表现及检查、结果。引号。印证。时间、表现及检查、结果。引号。印证。3 3、外伤及手术史；、外伤及手术史；

9、4 4、预防接种史；、预防接种史；5 5、过敏史。、过敏史。第十五页，共六十页。问诊的内容问诊的内容4-4-既往史既往史系统回忆系统回忆 1 1、 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；血、咽喉痛、声音嘶哑史； 2 2、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；胸痛、呼吸困难史； 第十六页，共六十页。既往史既往史-系统回忆系统回忆 3、循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕

10、厥、下肢水肿史；端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 4 4、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；黑便、腹痛、便秘、黄染史； 5 5、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；困难、尿量改变、腰痛、水肿史；第十七页，共六十页。问诊的内容问诊的内容-系统回忆系统回忆 6、造血系统；有无头晕、乏力、皮肤造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；史； 7 7、内分泌系统与代谢；有无多饮

11、、多、内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；瘦或肥胖、口干、闭经史；第十八页，共六十页。问诊的内容问诊的内容-系统回忆系统回忆 8、肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；麻木、骨折、关节脱位史； 9 9、神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头、神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。异常及神经状态的改变。第十

12、九页，共六十页。问诊的内容问诊的内容5 5五、个人史五、个人史 1 1、社会经历；包括出生地、居住地和、社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；余爱好； 2 2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；况及时间；第二十页，共六十页。问诊的内容问诊的内容-个人史个人史 3、习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好

13、和麻醉药品、毒品等；异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4 4、冶游史：有无不洁性交史、有无患过、冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。淋病性尿道炎等。 5 5、吸毒史、吸毒史第二十一页，共六十页。问诊的内容问诊的内容6 6 六、婚姻史六、婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。康状况、性生活情况、夫妻关系。第二十二页，共六十页。问诊的内容问诊的内容7 7 七、月经史七、月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日

14、期、绝无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。经年龄。 记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期天行经期天 末次月经日期末次月经日期或绝经年龄或绝经年龄 月经周期天月经周期天第二十三页，共六十页。问诊的内容问诊的内容8 8八、生育史八、生育史 妊娠分娩次数、妊娠分娩次数、流产人工流产或流产人工流产或自然流产次数、自然流产次数、有无早产、死产、有无早产、死产、手术产、方案生育手术产、方案生育状况。状况。第二十四页，共六十页。问诊的内容问诊的内容9 9九九、家族史、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗情况，已亡直系亲属的死

15、因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。传病应了解非直系亲属有无类似病人。类似病类似病 传染病传染病 遗传病遗传病第二十五页，共六十页。问诊的技巧问诊的技巧1 11、问诊前要沟通：解除不安，取得信任第二十六页，共六十页。问诊的技巧开始时应该作自我介绍,尊称患者先与患者进行简单先与患者进行简单的交流的交流,缓解患者缓解患者的紧张情绪的紧张情绪注意让坐或让患注意让坐或让患者摆放舒适的体者摆放舒适的体位。位。第二十七页，共六十页。注意文明礼貌用语，注意文明礼貌用语，表达良好的职业道表达良好的职业道德和职业态度德和职业态度注意保护患者的注意保护患者的隐私权，取得患隐私权，取得患者的者的信任和配合

16、信任和配合通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。获得系统准确的病史。第二十八页，共六十页。问诊的技巧问诊的技巧2 22 2、组织安排：询问要程序化、组织安排：询问要程序化 引言、问诊的主要内容和结束，询问引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。主动的控制问诊的进程，把握全局。第二十九页，共六十页。问诊的技巧问诊的技巧3 33 3、时间要准确、时间要准确 按照主要病症出现时间的先后顺按照主要病症出现时间的先后顺序询问病症或体征开始的准确时间，序询问病症或体征开始的准确时间，以及病症或体征演变的全过程；如以及病症或体征演变的全过程；如果有几个病症存在，应按照病症出果有几个病症存在，应按照病症出现的先后顺序逐一问诊。现的先后顺序逐一问诊。4 4、询问病症要详细：如部位、性质、询问病症要详细：如部位、性质、时间、程度、缓解加重的因素时间、程度、缓解加重的因素第三十页，共六十页。问诊的本卷须知问诊的本卷须知1 1、态度：、态度：耐心、细