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1、外科病人的营养和补液外科病人的营养和补液 沈宏亮沈宏亮 第一页，共七十一页。营养支持的必要性4050%的住院病人营养不良危重病人都有营养不良严重应激瘦肉体瘦肉体+ +脂肪脂肪 1Kg/d1Kg/d第二页，共七十一页。营养支持的意义、目的意义： 营养是生物生长、修复、功能之源 营养在营养缺乏时才引起重视目的： 维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程 维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复第三页，共七十一页。营养物质的组成碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 占总能量供给的占总能量供给的占总能量供给的占总能量供给的50505050。脂肪供能脂肪供能脂肪供能脂肪供能 能量贮存形式，空腹时
2、提供能量贮存形式，空腹时提供能量贮存形式，空腹时提供能量贮存形式，空腹时提供50505050以上能量需要，禁食以上能量需要，禁食以上能量需要，禁食以上能量需要，禁食1 1 1 1 3 3 3 3天供天供天供天供能能能能 8 5 8 5 8 5 8 5。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 主要成分和物质根底主要成分和物质根底主要成分和物质根底主要成分和物质根底 成人每天每公斤体重需要成人每天每公斤体重需要成人每天每公斤体重需要成人每天每公斤体重需要1g1g1g1g氨基酸是蛋白质的根本单位，分氨基酸是蛋白质的根本单位，分氨基酸是蛋白质的根本单位，分氨基酸是蛋白质的根本单位，分EAAEAAEAAEAA和和和和
3、NEAANEAANEAANEAA两类。两类。两类。两类。条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于NEAANEAANEAANEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。酸等。酸等。酸等。支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸BCAABCAABCAABCAA：属于：属于：属于：属于EAAEAAEAAEAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态
4、，应激状态，应激状态，应激状态，BCAABCAABCAABCAA成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。各种元素各种元素各种元素各种元素 电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素第四页，共七十一页。创伤/感染后的代谢反响能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降糖利用糖利用 高血糖、糖尿高血糖、糖尿蛋白质分解增加蛋白质分解增加 尿氨尿氨 负氮平衡负氮平衡糖异生活泼、脂肪分解糖异生活泼、脂肪分解第五页，共七十一页。创
5、伤/感染后的代谢改变的机制自主神经递质自主神经递质儿茶酚胺的变化儿茶酚胺的变化 直接作用直接作用直接作用直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用间接作用间接作用间接作用影响其它激素分泌影响其它激素分泌影响其它激素分泌影响其它激素分泌内分泌的变化内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。和肾上腺素分泌增多。炎性免疫
6、介质的变化炎性免疫介质的变化炎性免疫介质的变化炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应的代谢效应刺激升糖激素分泌刺激升糖激素分泌/高甘高甘油三脂血症油三脂血症/蛋白质分解蛋白质分解 *IL-1 *IL-1的代谢效应的代谢效应的代谢效应的代谢效应糖异生、无氧酵解增加糖异生、无氧酵解增加糖异生、无氧酵解增加糖异生、无氧酵解增加/ /脂质脂质脂质脂质弱于弱于弱于弱于TNF/TNF/肌肉蛋白质分解增加肌肉蛋白质分解增加肌肉蛋白质分解增加肌肉蛋白质分解增加/ /低锌、低镁血症低锌、低镁血症低锌、低镁血症低锌、低镁血症 *IL-6 *IL-6的代谢效应的代谢效应的代谢效应的代谢效应对碳水化合物根本无直接影响
7、对碳水化合物根本无直接影响对碳水化合物根本无直接影响对碳水化合物根本无直接影响/ /脂质同前脂质同前脂质同前脂质同前/ /蛋白质同蛋白质同蛋白质同蛋白质同TNFTNF第六页，共七十一页。营 养 估 计体重体重三头肌皮折厚度上臂周径上臂周径上臂肌肉周径MAC(cm)-TSF(cm)*3.14 肌酐身高指数肾功能正常时，肌酐身高指数肾功能正常时，2424小时尿肌酐排出量是恒定小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丧失量呈的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丧失量呈正相关。正相关。 氮平衡氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡白蛋白白
8、蛋白 转铁蛋白转铁蛋白免疫功能第七页，共七十一页。营养肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻肠外营养PN 不能或不宜经口摄食57d第八页，共七十一页。营养支持途径选择PN PN+EN ENEN首选 When the gut works,use it. 第九页，共七十一页。营养支持的目标纠正营养物异常代谢提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反响，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。通过营养支持促进创伤愈合第十页，共七十一页。营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱根本纠
9、正高血糖、高血脂和高氮质血症根本控制无出血倾向 尽早营养支持第十一页，共七十一页。肠内营养的优点营养因子经门V进入肝脏促进肠蠕动增进门V系统血流促进释放胃肠道激素改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位第十二页，共七十一页。肠内营养用膳食的分类要素膳要素膳 elemental diet elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳非要素膳非要素膳 formulated diet formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质特殊应用
10、膳食 第十三页，共七十一页。肠内营养的途径口服鼻胃肠管造口胃、肠管第十四页，共七十一页。肠内营养的实施只要肠道有功能，就尽量使用只要肠道有功能，就尽量使用ENEN实施的根本条件实施的根本条件:喂养管、营养液喂养管、营养液EN的实施要点：的实施要点： 选用适宜的制剂选用适宜的制剂 短短肠肠或或肠肠功功能能欠欠佳佳-含含氨氨基基酸酸或或短短肽肽的的要素膳要素膳 肠肠功功能能根根本本正正常常-含含蛋蛋白白水水解解物物或或整整蛋蛋白的制剂白的制剂 保保温温、匀匀速速、渐渐加加量量 50ml/h，1天天后后可可加加至至70-80ml/h 浓度适当浓度适当第十五页，共七十一页。如何处理EN的不良反响？腹胀
11、、腹泻、恶心呕吐腹胀、腹泻、恶心呕吐 浓度、速度浓度、速度25ml-50-100ml/h25ml-50-100ml/h、温度温度3737C C制剂选择制剂选择 根据消化功能丧失程度根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌肠液与营养液回灌 如肠瘘时如肠瘘时根据不同病种、病期根据不同病种、病期 适时选用适时选用PNPN或或EN; EN; 结合疾病特点结合疾病特点做好监护做好监护头抬高；加胃动力药胃残留头抬高；加胃动力药胃残留250ml)250ml)第十六页，共七十一页。误吸的预防措施鼻肠管优于鼻胃管，防止使用大口径喂养管鼻肠管优于鼻胃管，防止使用大口径喂养管鼻肠管优于鼻胃管，防止使用大口径喂养管鼻肠
12、管优于鼻胃管，防止使用大口径喂养管 床头床头床头床头30303030 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml100-150ml100-150ml100-150ml，应，应，应，应减慢或停止输注，并及时处理减慢或停止输注，并及时处理减慢或停止输注，并及时处理减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加输注速度也逐渐增加第十七页，共七十一页。误吸发生后的处理1 1 1 1 立即停
13、止肠内营养，吸净胃内容物立即停止肠内营养，吸净胃内容物立即停止肠内营养，吸净胃内容物立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒立即吸出气管内液体或食物颗粒3 3 鼓励病人咳出气管内颗粒鼓励病人咳出气管内颗粒4 4 4 4 假设有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，去除假设有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，去除假设有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，去除假设有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，去除所有食物颗粒所有食物颗粒所有食物颗粒所有食物颗粒5 5 5 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿静脉输入白蛋白消除肺水肿静脉输入白蛋白消除肺水肿静脉输入白蛋白消除肺水肿6
14、 6 6 6 适当应用抗生素治疗肺内感染适当应用抗生素治疗肺内感染适当应用抗生素治疗肺内感染适当应用抗生素治疗肺内感染7 7 必要时机械通气治疗必要时机械通气治疗第十八页，共七十一页。肠外营养适应证胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道瘘、短肠综合症胃肠道瘘、短肠综合症肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病高代谢：烧伤、重伤、手术高代谢：烧伤、重伤、手术化疗和大面积放疗化疗和大面积放疗肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭第十九页，共七十一页。肠外营养的实施确定热量、氮量确定热量、氮量 NPC 25 NPC 25 3030 35kc/kg.d35kc/kg.d 氮氮量量0.160.16 0.20.2 0.3g/kg.d0
15、.3g/kg.d选用双能源选用双能源 糖糖: :脂脂=1=1 2:12:1适适宜宜的的氮氮源源 平平衡衡氨氨基基酸酸、高高支支链链氨氨基基酸酸电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素第二十页，共七十一页。PN制剂葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素微量元素生长激素第二十一页，共七十一页。全营养混合液10%GS1000ml10%GS1000ml50%GS200ml50%GS200ml胰岛素胰岛素30u30u8.5%8.5%乐凡命乐凡命500ml500ml20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂250ml250ml10%10%氯化钾氯化钾50ml50ml10%10%氯化钠氯化钠60ml60ml10%10%
16、葡糖酸钙葡糖酸钙10ml10ml25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml安达美安达美10ml10ml水乐维他水乐维他10ml10ml维他利匹特维他利匹特10ml10ml格利福斯格利福斯10ml10ml第二十二页，共七十一页。营养种类热量：脂肪乳剂、葡萄糖热量：脂肪乳剂、葡萄糖氮源：氨基酸氮源：氨基酸水、电解质、微量元素、维生素水、电解质、微量元素、维生素第二十三页，共七十一页。肠外营养的并发症技术性技术性技术性技术性/ / / /置管并发症置管并发症置管并发症置管并发症 空气栓塞；空气栓塞；空气栓塞；空气栓塞； 导管头端异位；导管头端异位；导管头端异位；导管头端异位； 静脉血栓、静脉炎；静脉血栓、静脉炎；静脉血栓、静脉炎；静脉血栓、静脉炎； 气胸、血气胸、血气胸、血气胸、血胸、胸导管损伤；心律失常胸、胸导管损伤；心律失常胸、胸导管损伤；心律失常胸、胸导管损伤；心律失常感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后病症减轻或消除，感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后病症减轻或消除，感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后病症减轻或消除，感染性并发症排除其他原因的寒战
