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1、强直性脊柱炎的治法及分析强直性脊柱炎的治法及分析第一页，共八十五页。第二页，共八十五页。AS的临床特征的临床特征骨骼表现中轴关节( sacroiliitis and spondylitis)根关节(hips and shoulders)外围关节炎罕见其他：起止点炎, 脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折, 骨骼外表现急性葡萄膜炎心血管肺损害马尾神经综合症肠粘膜病变淀粉样变第三页，共八十五页。AS的治疗目标的治疗目标l减轻炎症l缓解疼痛与僵硬l维持正常脊椎关节活动度及功能l预防结构破坏第四页，共八十五页。病例分析病例分析l刘某，男性，18岁。l主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年l现病史：两年前不明原
2、因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。l其父有强直性脊柱炎病史。第五页，共八十五页。l枕墙距5cml指地距20cml颌胸距5cml胸廓活动度4cml脊柱活动度10cmlSchober试验1cm第六页，共八十五页。实验室检查：血沉 36mm/hCRP 15.5HLA_B27 +RF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变舌质红，苔白，脉滑数第七页，共八十五页。第八页，共八十五页。l中西医如何诊断？l如何制定治疗方案？l西医治疗的主要方法及分析？l中医主要治疗方法与分析？第九页，共八十五页。ASAS的诊断标准的诊断标准Modified New Y
3、ork criteria，1984是目前最普遍的诊断标准：1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点第十页，共八十五页。SpA病程演变病程演变放射学前阶段中轴型uSpA放射学阶段AS背痛MRI：可提示骶髂关节炎背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间年1984改进纽约分类标准第十一页，共八十五页。ASAS中轴型中轴型SpA的分类标准的分类标准起病年龄起病年龄45岁，腰背痛岁，腰背痛3个月个月l*影像学提示骶髂关节炎：影像学提示
4、骶髂关节炎：l MRI提示骶髂关节活动性提示骶髂关节活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎l 明确的骶髂关节炎放射学改变明确的骶髂关节炎放射学改变根据根据1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 * SpA特征：特征： 炎性腰背痛炎性腰背痛IBP 关节炎关节炎 起止点炎跟腱起止点炎跟腱 眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎 指趾炎指趾炎 银屑病银屑病 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 对对NSAIDs反响良好反响良好 SpA家族史家族史 HLA-B27阳性阳性 CRP升高升高影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎*+1条条SpA特征特征*HLA-B
5、27阳性阳性+2条条SpA特征特征*敏感性敏感性82.9%特异性特异性84.4%第十二页，共八十五页。ASl炎性腰背痛lHLA-B27l体格检查l影像学诊断第十三页，共八十五页。AS-炎性腰背痛的诊断演变炎性腰背痛的诊断演变1949年Hart 及同事首次定义炎性腰背痛1977年Caline 第一次设立了炎性腰背痛的标准2006年柏林标准2009年ASAS专家标准 Calin A, et al. JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M, et al. Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.Sierper J, et al. Ann Rheu
6、m Dis 2022;68:784-788.第十四页，共八十五页。 炎性腰背痛的新标准：炎性腰背痛的新标准：ASAS专家标准专家标准2022患者慢性背痛3个月，并符合以下5项满足4 项，即可考虑为炎性腰背痛 发病年龄40岁 隐匿起病 活动后好转 休息后病症不改善 夜间痛起床后好转Sierper J, et al. Ann Rheum Dis 2022;68:784-788第十五页，共八十五页。AS-HLA-B27lHLA-B27与AS的发病关系密切， 95%AS均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性) lHLA-B2704、 2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易感基因l假设家族中有
7、发现脊椎炎患者，那么其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低l种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高l除了HLA-B27以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生第十六页，共八十五页。 SpA-HLA-B27lHLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathiesDisease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-
8、80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 35-75%Anterior uveitis 50% Undifferentiated SpA 70%第十七页，共八十五页。AS-体格检查体格检查Posterior compression test：骶髂关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。Schobers test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如
9、果不能，就表示脊椎的活动度变差。也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。第十八页，共八十五页。第十九页，共八十五页。AS-影像学诊断影像学诊断lX线lCTlMRI第二十页，共八十五页。AS-影像学检查影像学检查X线线l双侧骶髂关节炎l方椎Squaringl竹节样脊柱Bamboo spinel韧带骨化Dagger signl驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加l韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节lWhisker of ischial tuberosity第二十一页，共八十五页。第二十二页，共八十五页。椎间盘骨性病变椎间盘骨性病变第二十三页，共八十五页。第二十四页，共八十五页。AS
10、-骶髂关节病变的X光分期分期 X 光 特 点早期 关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直第二十五页，共八十五页。第二十六页，共八十五页。CT征象征象l关节面下骨质硬化l破坏l关节间隙变窄l关节强直l骨质疏松第二十七页，共八十五页。MRIl清楚显示病灶范围l估计软骨破坏情况l早期发现软骨破坏第二十八页，共八十五页。 MRI能发现骨髓水肿能发现骨髓水肿 MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成Baraliakos X, et al
11、. Arthritis Res Ther. 2022;10: R014.第二十九页，共八十五页。类风湿性关节炎类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎强直性脊柱炎鉴别要点类风湿性关节炎强直性脊柱炎性别（男：女）1：2.510：1好发年龄16451630皮下结节20少见眼合并症复发性巩膜炎复发性虹膜炎心脏合并症二尖瓣主动脉瓣好发部位腕、手、足小关节脊柱、骶髂、髋关节病变特点关节破坏多骨性僵直多RF阳性率60801525HLA-B27抗原与正常对照相同90以上阳性第三十页，共八十五页。l中西医如何诊断？l如何制定治疗方案？l中医医主要治疗方法与分析？l西医治疗的主要方法及分析？第三十一页，共八十五页。A
12、S-制定方案制定方案l第一步：病情评估l第二步：根据病情确定方案：中医、西医、中西医结合第三十二页，共八十五页。l中西医如何诊断？l如何制定治疗方案？l西医主要治疗方法与分析？l中医治疗的主要方法及分析？第三十三页，共八十五页。西药主要治法西药主要治法-2022ASAS/EULAR recommandations第三十四页，共八十五页。AS-最新建议的内容最新建议的内容11条建议包括：l4 一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、 病情变化再评估l5 条药物治疗建议l1外科治疗建议l1 非药物治疗建议第三十五页，共八十五页。ASAS/Eular推荐的推荐的AS的治疗的治疗 患者教育患者教育锻炼
13、锻炼物理治疗物理治疗康复康复患者协会患者协会自助小组自助小组NSAID中轴病变中轴病变外周病变外周病变柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶局部糖皮质激素局部糖皮质激素TNF抑制剂抑制剂止止痛痛剂剂外外科科治治疗疗第三十六页，共八十五页。建议缩短NSAIDs用药时限NSAIDs药物治疗药物治疗DMARDs治疗治疗激素类治疗激素类治疗局部治疗局部治疗2006年更新建议3个月最大剂量治疗因药物毒性、不耐受者可以3个月的治疗外周关节炎：必须给予柳氮磺胺吡啶治疗（4个月最大耐受剂量）中轴疾病：不要求使用外周关节炎：可以给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗2010年更新建议4周最大剂量治疗外周关节炎：常规给予一种DMAR
14、D，首选是柳氮磺胺吡啶中轴疾病：不要求使用外周关节炎：可以给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗2022版推荐，将NSAIDs用药时限由原来的不得少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用柳氮磺胺吡啶第三十七页，共八十五页。l适应症： 符合1984年修订的纽约标准或2022年ASAS关于中轴型SpA的标准l活动性疾病：BASDAI 4(0-10)和专家确认临床特征、血清急性期反响物，影像学特征中至少有一项阳性),疾病活动4周l疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAIl反响评估：有效标准：BASDAI0-10 :50%相对改变或绝对变化为2，专家意见赞成继续使用l评估时间：
15、最少12周后 ASAS2022更新建议的主要内容更新建议的主要内容1第三十八页，共八十五页。ASAS2022更新建议的主要内容更新建议的主要内容2传统治疗失败：所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种NSAIDs4周以上。中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗外周关节炎患者 :至少一种局部类固醇注射治疗反响不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶附着点炎患者：适当给予局部治疗失败第三十九页，共八十五页。Pathogenesis of Joint Destruction Bone ErosionsMacrophagesEndotheliumSynoviocytes Pro
16、inflammatory cytokines Chemokines Adhesion molecules Metalloproteinase synthesisArticularCartilage DegradationIncreased Cell InfiltrationIncreased InflammationOsteoclast progenitors RANKL expressionTNF第四十页，共八十五页。l中西医如何诊断？l如何制定治疗方案？l西医主要治疗方法与分析？l中医治疗的主要方法及分析？第四十一页，共八十五页。AS-中医诊断中医诊断u认为AS属于“痹病范畴。u与古籍中龟背风、竹节风、历节病、骨痹、 肾痹病的描述相似。u80年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。u1997年中国国家标准?中医病症治法术语?脊痹第四十二页，共八十五页。l龟背风、竹节风、历节病以患者的突出病症命名l骨痹、 肾痹病理特点命名l大偻突出病症命名l痹病是大范围诊断第四十三页，共八十五页。痹病的总病机痹病的总病机 痹病是正气缺乏、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、
