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1、组织学确诊的宫颈癌前病变组织学确诊的宫颈癌前病变的规范化处理的规范化处理宫颈癌前病变宫颈癌前病变特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤样病变及宫颈原特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤样病变及宫颈原位腺癌（位腺癌（AIS）CIN可分为可分为3级：级：CIN1、CIN2、CIN3CIN分级也可采用两级分类：低等级分级也可采用两级分类：低等级CIN（相当于（相当于CIN1）及高等级）及高等级CIN（相当于（相当于CIN2，3）2006年年ASCCP循征医学共识指南：循征医学共识指南：CIN2，3为癌前为癌前病变，应治疗病变，应治疗细胞学细胞学LSIL组织学组织学CIN1 细胞学细胞学HSIL组织学组织学CIN2，3
2、内容简介内容简介组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则CIN1处理原则处理原则CIN2，3处理原则处理原则宫颈锥切组织学诊断为宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则的处理原则宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗宫颈冷刀锥切术（宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈环电切术宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术宫颈大环电切术LLETZ组织学确诊的宫颈癌前病变的组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则处理原则CIN1处理原则处理原则CIN1特点特点多为多为HPV一过性感染所致一过性感染所致60%病变可自然消退病变可自然消退30%病变持续存在病变持续
3、存在10%在在2年内进展为年内进展为CIN2，3CIN1的处理原则的处理原则原则上无需治疗，原则上无需治疗，临床观察临床观察细胞学细胞学HSIL、AGC等等经组织学诊断的经组织学诊断的CIN1处理应慎重，尤其是处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈，必要时需选择宫颈诊断性锥切术诊断性锥切术细胞学细胞学ASC-US、ASC-H或或LSIL经组经组织学诊断的织学诊断的CIN1处理原则处理原则阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别病变内有无更高级别病
4、变细胞学细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织等经组织学诊断的学诊断的CIN1处理原则处理原则细胞学细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较等，因其隐藏着较高比例的高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重，处理时应慎重阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性观察观察或诊断性锥切术或诊断性锥切术阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意诊断性锥切术诊断性锥切术CIN1的随访的随访 目的：及时发现病情进展者或目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者漏诊者方案方案:6-12月重复细胞学检查月重复细胞学检查 细胞学提示细胞学提示ASCUS，阴道镜检查，阴道镜检查连续连续2次细胞学检
5、查阴性，回归常规筛查次细胞学检查阴性，回归常规筛查CIN2，3 处理原则处理原则CIN2，3特点特点多为多为HPV高危亚型持续感染所致高危亚型持续感染所致为宫颈癌前病变为宫颈癌前病变10年内进展为宫颈浸润癌几率年内进展为宫颈浸润癌几率20%左右左右CIN2，3处理原则处理原则必须治疗必须治疗CIN的治疗的治疗CIN治疗方法治疗方法破坏性治疗破坏性治疗冷冻冷冻激光激光电凝等电凝等 切除性治疗切除性治疗环形电切术环形电切术LEEP或大环电切术或大环电切术LLETZ冷刀锥切术冷刀锥切术CKC激光锥切术等激光锥切术等治疗方案的选择原则治疗方案的选择原则 根据根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医
6、分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治疗者的经验等决定疗资源及治疗者的经验等决定治疗应个性化治疗应个性化阴道镜检查满意阴道镜检查满意诊断性切除术诊断性切除术或破坏性治疗或破坏性治疗阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意诊断性切除术诊断性切除术子宫全切术不应作为子宫全切术不应作为CIN的首选治疗的首选治疗风险超过风险超过受益受益CIN治疗疗效治疗疗效 经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显差异，差异， 总失败率为总失败率为5-15%CIN2，3宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管标本存在标本存在CIN2,3病灶，术后病变持续存在或病灶，术
7、后病变持续存在或复发的风险加大复发的风险加大CIN病变持续存在或复发多发生在术后病变持续存在或复发多发生在术后2年内年内治疗后随访治疗后随访lCIN治疗后均存在病变持续存在、复发、进治疗后均存在病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌风险展为宫颈浸润癌风险l治疗后治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应强调长期随访通人群，应强调长期随访CIN2，3治疗后随访方案治疗后随访方案间隔间隔6月细胞学检查月细胞学检查或间隔或间隔6月细胞学月细胞学+阴道镜检查阴道镜检查细胞学结果细胞学结果ASCUS阴道镜检查阴道镜检查+宫颈管宫颈管标本取材标本取材(宫颈管粘膜搔刮术（宫颈
8、管粘膜搔刮术（ECC）/宫颈宫颈管毛刷细胞学管毛刷细胞学)连续连续2次细胞学检查次细胞学检查 阴性，回归每阴性，回归每12月的月的 常规筛查，至少持续常规筛查，至少持续20年年CIN治疗后相关并发症治疗后相关并发症短期：出血、感染、损伤等短期：出血、感染、损伤等长期：长期：宫颈管增生、硬化、粘连宫颈管增生、硬化、粘连, 严重时导致宫颈管闭严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等锁，继发闭经等对未来妊娠的不利影响对未来妊娠的不利影响早产早产胎膜早破胎膜早破低出生体重儿等低出生体重儿等宫颈锥切组织学诊断为宫颈锥切组织学诊断为AIS的的处理原则处理原则AIS（宫颈原位腺癌）（宫颈原位腺癌）1952年年Hep
9、ler 等首次等首次描述描述极少见，但近年发病极少见，但近年发病率有上升趋势率有上升趋势宫颈腺癌的癌前病变宫颈腺癌的癌前病变与与HPV18的持续感染有的持续感染有关关(25-88%)50%合并有合并有CIN2，3CIN3合并合并AISAIS（宫颈原位腺癌）诊治难点（宫颈原位腺癌）诊治难点常规细胞学筛查敏感性低常规细胞学筛查敏感性低病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，或阴道镜下改变很小或阴道镜下改变很小病灶常向宫颈管内深部延伸，很难通过手术完全病灶常向宫颈管内深部延伸，很难通过手术完全切除切除病变区常呈多中心和跳跃，即使切除的标本边缘病变区常呈多中
10、心和跳跃，即使切除的标本边缘无病变也不能证实病变已被完全切除无病变也不能证实病变已被完全切除部分病理及临床医生对部分病理及临床医生对AIS认识不足，导致诊断或认识不足，导致诊断或处理延误或不彻底处理延误或不彻底AIS的临床处理原则的临床处理原则l无生育要求者，建议行全子宫切除术无生育要求者，建议行全子宫切除术l有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理处理切缘阳性切缘阳性/ECC提示有提示有CIN或或AIS再次切除术，术后再次切除术，术后6月再次评估月再次评估切缘阴性，长期随访切缘阴性，长期随访AIS保守治疗后随访保守治疗后随访每每6月联合细胞学、月联
11、合细胞学、HPV-DNA高危亚型检测、高危亚型检测、阴道镜、阴道镜、ECC再评估再评估长期随访长期随访AIS保守治疗疗效保守治疗疗效系统回顾诊断性切除术后系统回顾诊断性切除术后AIS持续存在、复持续存在、复发、浸润腺癌的几率为发、浸润腺癌的几率为0-9%切缘状况以及切除标本中宫颈管的状况是切缘状况以及切除标本中宫颈管的状况是预测病灶持续存在或复发的最有用临床指预测病灶持续存在或复发的最有用临床指标标宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗简介简介包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。操作简单，疗效明确操作
12、简单，疗效明确可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的宫颈表面的CIN2，3治疗治疗术前须除外宫颈浸润癌术前须除外宫颈浸润癌治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，知情选择知情选择宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗指征指征病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管的管的CIN2，3细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌证据证据未提示宫颈腺体非典型增生未提示宫颈腺体非典型增生宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗禁忌证禁忌证阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意细胞学结果或阴道镜
13、检查可疑癌细胞学结果或阴道镜检查可疑癌CIN2，3治疗后病变持续存在或复发治疗后病变持续存在或复发宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗副作用副作用轻微的痉挛感轻微的痉挛感阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月少量的出血，持续约少量的出血，持续约1 2周周宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗后遗症后遗症对未来妊娠可能的不利影响对未来妊娠可能的不利影响早产早产胎膜早破胎膜早破低出生体重儿等低出生体重儿等宫颈破坏性治疗宫颈破坏性治疗疗效疗效有效率约有效率约90%治疗后仍需长期随访治疗后仍需长期随访宫颈冷刀锥切术（宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈冷刀锥切术（宫颈冷刀锥切术（CKC）简介简介治
14、疗治疗CIN的经典方法的经典方法优点：便于病变的全面病理评价优点：便于病变的全面病理评价缺点：缺点：患者需住院治疗患者需住院治疗需要麻醉需要麻醉合并症发生率高合并症发生率高妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等）妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等）诊断性诊断性CKC指征指征宫颈细胞学结果为宫颈管内膜宫颈细胞学结果为宫颈管内膜AGC倾向瘤变倾向瘤变型型/疑为宫颈管内膜腺癌疑为宫颈管内膜腺癌AGC者者宫颈活检疑为宫颈浸润癌者宫颈活检疑为宫颈浸润癌者治疗性治疗性CKC指征指征CIN2，3不除外宫颈微小浸润癌不除外宫颈微小浸润癌宫颈原位腺癌（宫颈原位腺癌（AIS）CKC手术范围手术范围切除
15、宫颈全部转化区切除宫颈全部转化区切除大部分宫颈管切除大部分宫颈管宫颈冷刀锥切术（宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图）示意图摘自苏应宽等摘自苏应宽等妇产科手术彩色图谱妇产科手术彩色图谱宫颈冷刀锥切术（宫颈冷刀锥切术（CKC）CKC副反应副反应出血出血感染感染脏器损伤等脏器损伤等发生几率高于宫颈破坏性治疗或发生几率高于宫颈破坏性治疗或LEEP/LLETZCKC可能的后遗症可能的后遗症宫颈硬化、变形宫颈硬化、变形宫颈管粘膜增生宫颈管粘膜增生宫颈管部分或完全粘连宫颈管部分或完全粘连妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等）产率等）选择前应严格掌握适应证选择前应严格掌握
16、适应证CKC疗效疗效文献报道的复发率多数文献报道的复发率多数6%宫颈环电切术宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术宫颈大环电切术LLETZ宫颈环电切术宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术宫颈大环电切术LLETZ原理原理采用高频电刀，由电极尖端产生采用高频电刀，由电极尖端产生3.8MHZ的的超高频（微波）电波，在接触身体的瞬间，超高频（微波）电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割、止血热，完成各种切割、止血宫颈环电切术宫颈环电切术LEEP宫颈环电切术宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术宫颈大环电切术LLETZ 优点优点操作简单操作简单可不需麻醉在门诊完成可不需麻醉在门诊完成术中及术后并发症相对少术中及术后并发症相对少花费少性价比高等花费少性价比高等可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本具有再诊断功能具有再诊断功能目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证诊断性锥切术指证宫颈细胞学宫颈细胞学HSIL、阴道镜检查提示、
