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1、动脉硬化性闭塞症腔内治疗并发症动脉硬化性闭塞症腔内治疗并发症哈励逊国际和平医院介入科王树平1a动脉粥样硬化闭塞性疾病冠状动脉病变冠状动脉病变外周动脉血管病外周动脉血管病心脑血管病心脑血管病38以上的病人合并多部位血管病以上的病人合并多部位血管病2a下肢多节段、多血管病变下肢多节段、多血管病变糖尿病糖尿病吸烟吸烟高血压、高血脂等高血压、高血脂等各部位各部位血管病变血管病变缺血性静息痛缺血性静息痛损伤损伤感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩感染感染坏疽坏疽截肢截肢3a下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表
2、现，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%。下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随年龄的增长，其发病率呈上升趋势，随着血管腔内治疗的开展和日益成熟医生逐渐知道并更多的选择此治疗。4a诊断标准诊断标准n n临床表现n n缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失n n踝肱指数（ABI）0.9 (踝肱指数踝肱指数0.40，趾端收缩压趾端收缩压30mmHg，踝部收缩压踝部收缩压50mmHg为重度肢体缺血)n n趾肱指数（TBI）0.7n n影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。5a踝肱指数踝肱指数 踝肱指数（ankle brachial index, ABI）是最常用、 最简单的一
3、种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.91.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.350.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.4，一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能。6a治疗治疗n n治疗方式包括消除危险因素、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗等。n n不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。7a1.减少和消除动脉硬化的危险
4、因素：减少和消除动脉硬化的危险因素：n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n肢体锻炼肢体锻炼n n控制高血压控制高血压n n降血脂降血脂n n控制血糖等控制血糖等8a2.药物治疗药物治疗n n药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。n n如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。n n常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷。9a3. 经皮腔内血管成形术（经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）（球囊扩张、支架植入）n n球囊扩张球囊扩张：对有外科干预外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准分级标准选择治
5、疗方案。（见下表）n n支架植入支架植入：股浅动脉容易受压，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。n n恢复一条或多条小腿到足动脉弓的恢复一条或多条小腿到足动脉弓的恢复一条或多条小腿到足动脉弓的恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“ “直线血流直线血流直线血流直线血流” ”10aTASC分级分级A A单一狭窄性病变单一狭窄性病变10cm10cm；单一闭塞性病变；单一闭塞性病变5cm5cm。B B 复合病变，每处复合病变，每处5cm,5cm,单一狭窄或闭塞病变单一狭窄或闭塞病变15cm15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连，未累及膝下
6、腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变变5cm5cm，单一的腘动脉狭窄。，单一的腘动脉狭窄。C C 多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。闭塞病变。DD 慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变病变20cm20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。端。11aTASCTASC股腘动脉病变分级股
7、腘动脉病变分级干预治疗干预治疗A A级病变级病变B B级病变级病变首选血管腔内治疗首选血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗C C级病变级病变DD级病变级病变手术重建长期通畅率较好，手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗。首选腔内治疗。首选手术治疗首选手术治疗TASC分级干预策略12a血管内介入技术的动脉入路血管内介入技术的动脉入路n n股动脉n n腘动脉n n肱动脉n n桡动脉13a股动脉穿刺股动脉穿刺 在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处并固定，右手持注射器垂直刺 人动脉或者与动脉走向呈40度角刺入。14a股动脉
8、穿刺并发症股动脉穿刺并发症n n穿刺部位皮下瘀斑、血肿（术后活化凝血时间穿刺部位皮下瘀斑、血肿（术后活化凝血时间ACTACT175175秒才可以拔鞘秒才可以拔鞘 ）。）。n n假性动脉瘤。穿刺点过低压迫不当假性动脉瘤。穿刺点过低压迫不当, ,小于小于3 3厘米观厘米观察察, ,否则压迫或瘤腔内注入凝血酶元。否则压迫或瘤腔内注入凝血酶元。n n腹膜后血肿，穿刺点过高。腹膜后血肿，穿刺点过高。n n动静脉瘘。动静脉瘘。n n迷走反射。迷走反射。n n血栓、栓塞。血栓、栓塞。15a腘动脉穿刺腘动脉穿刺n n腘动脉逆行穿刺入路腘动脉逆行穿刺入路 n n用于以下几种情况：用于以下几种情况：治疗股浅动脉近
9、段或股总动脉病变时，对侧逆治疗股浅动脉近段或股总动脉病变时，对侧逆行股动脉穿刺入路不可以使用：行股动脉穿刺入路不可以使用：股浅动脉病变从顺行治疗形成夹层股浅动脉病变从顺行治疗形成夹层导丝不能回到远端真腔，为了避免夹层影响腘动脉。只有腘动脉近端导丝不能回到远端真腔，为了避免夹层影响腘动脉。只有腘动脉近端及股动脉远端通畅，并且有足够的周围流出道时才考虑进行此项操作。及股动脉远端通畅，并且有足够的周围流出道时才考虑进行此项操作。穿刺腘动脉成功率在穿刺腘动脉成功率在8080。此入路的出血可能引起疼痛和筋膜间隙综。此入路的出血可能引起疼痛和筋膜间隙综合征。合征。 n n 腘动脉穿刺（腘动脉穿刺（1 1）
10、患者俯卧位穿刺，如果导管已置入股总动脉，可）患者俯卧位穿刺，如果导管已置入股总动脉，可用对比剂使腘动脉显影以指导穿刺，也可选择超声引导穿刺，俯卧位用对比剂使腘动脉显影以指导穿刺，也可选择超声引导穿刺，俯卧位腘动脉入路的缺点是病人取俯卧位带来的不适和腘窝内的穿刺部位较腘动脉入路的缺点是病人取俯卧位带来的不适和腘窝内的穿刺部位较深增加术后压迫止血的难度。（深增加术后压迫止血的难度。（2 2）平卧位穿刺，下肢外旋外展，用）平卧位穿刺，下肢外旋外展，用对比剂使腘动脉显影作路径图以指导穿刺。腘动脉动脉瘤、腘动脉狭对比剂使腘动脉显影作路径图以指导穿刺。腘动脉动脉瘤、腘动脉狭窄、严重肥胖或者呼吸功能不全窄、
11、严重肥胖或者呼吸功能不全 ( (不能保持长时间的俯卧位不能保持长时间的俯卧位) )是穿刺禁是穿刺禁忌。忌。16a肱动脉穿刺肱动脉穿刺 方法：常规选择左侧肱动脉（有14例左侧肱动脉搏动不明显选择右侧肱动脉），患者仰卧，手臂伸直并外展，掌心朝上，肘关节过伸并轻度外旋。以肘部皮肤皱褶稍上方肱动脉搏动最强处为穿刺点。 并发症包括血肿、假性动脉瘤及迟发神经损伤。17a桡动脉穿刺桡动脉穿刺手动脉图18an n穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧导管床上，手臂平伸外展者仰卧导管床上，手臂平伸外展3 03 0，手腕过伸位，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域
12、为手掌至肘关节。在桡常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。在桡骨茎突上骨茎突上1.51.52.0cm2.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成30304040角度。角度。 n n并发症：术后除并发症：术后除6 6例发生局部手臂肿胀，例发生局部手臂肿胀，1212例因桡例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出血血 ，血肿，夹层等并发症发生。，血肿，夹层等并发症发生。19a介入治疗并发症介入治疗并发症n n穿刺部位并发症 ：包括出血、血肿，假性动脉
13、瘤，包括出血、血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%2%8%8%。 n n急性下肢动脉血栓形成（1%7%）或动脉栓塞（5%） n n 动脉破裂或穿孔 n n动脉痉挛 n n 动脉夹层n n肢体再灌注损伤n n 再狭窄、闭塞 20a典型病例典型病例21a患者男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄术前22a患者男性，患者男性，65岁，岁，右侧颈内动脉狭右侧颈内动脉狭窄窄术前23a患者男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄术中24a患者男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄术中25a患者
14、男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄随即置入支架26a患者男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄支架植入后8分钟27a患者男性，患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄岁，右侧颈动脉狭窄支架植入后11分钟28a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄造影示29a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄造影示30a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄球囊31a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄球囊扩张32a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄支架33a患
15、者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄支架34a患者男性，患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄岁，左股浅动脉狭窄术后狭窄以远造影示35a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩造影示36a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩造影示37a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩造影示38a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩造影示39a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩造影示40a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术中41a患者女性，患者女性
16、，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术中42a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩43a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩44a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩45a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩46a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩47a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩48a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩球扩49a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术后造影50a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术后造影51a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术后造影52a患者女性，患者女性，72岁，右下肢动脉球扩岁，右下肢动脉球扩术后造影53a患者男性，患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）岁，（左下肢动脉溶栓）造影示54a患者男性，患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）岁，（左下肢动脉溶栓）导丝引导导管至
