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来访人员流行病学史自我确认说明姓名：性别：口男 女 联系电话：身份证号码：现住址：公司名称：项目名称：序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因 为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共 和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定， 可能涉嫌违法，将承担相应法律责任，谢谢您的理解与配合已告知未告知2请问您发病前14天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的 旅行史或居住史？口是否3请问您发病前14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和 境外的发热患者？口是否4请问您发病前14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和 境外的有呼吸道症状的患者？口是否5请问14天内您是否与新型冠状病毒疑似患者、感染者、确诊 患者有过接触？口是否6请问14天内您是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员 接触史？口是否7请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史 或居住史？口是否8请问您发病前14天内是否接触过来有病例报告社区的发热患 者？口是否9请问您发病前14天内是否接触过来有病例报告社区的有呼吸 道症状的患者？口是否10请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周 内在家庭、办公室、学校等场所出现2例及以上发热和/或呼 吸道症状的病例）？口是否来访人员签字：签字时间：年 月 日
