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1、村（小组）家庭人员调查摸底表户 王 情 况户主姓名性别文化程度1户籍号1出生日期年 月曰民族身份证号现居住地址婚姻状况婚姻变动日期年 月曰是否拥有下列权利土地（共有）使用权保留型土地使用权承包经营权集 体资产管理权集体收益分配权户籍地变动情况年 月曰因迁入（出）至目前在本集体经济组织状况口户在人在，口户在人不在，口人在户不在，口其它是否服过军役备注联系电话家庭人员姓名性别与户主关系文化程度出生日期年 月曰民族身份证号现居住地址婚姻状况婚姻变动日期年 月曰是否拥有下列权利土地（共有）使用权保留型土地/ 体资产管理权集体收益分配权幻用权承包经营权集户籍地变动情况年 月曰因迁入（出）至目前在本集体经
2、济组织状况口户在人在，口户在人不在，口人在户不在，口其它是否挂靠户口是否服过军役备注家 庭 人 员姓名性别与户主关系文化程度出生日期年月日民族身份证号现居住地址婚姻状况婚姻变动日期年 月曰是否拥有下列权利土地（共有）使用权保留型土地使用权承包经营权集 体资产管理权集体收益分配权户籍地变动情况年 月曰因迁入（出）至目前在本集体经济组织状况口户在人在，口户在人不在，口人在户不在，口其它是否挂靠户口是否服过军役备注家庭人员姓名性别与户主关系文化程度出生日期年月日民族身份证号现居住地址婚姻状况婚姻变动日期年 月曰是否拥有下列权利土地（共有）使用权保留型土地倡 体资产管理权集体收益分配权7用权承包经营权
3、集户籍地变动情况年 月曰因迁入（出）至目前在本集体经济组织状况口户在人在，口户在人不在，口人在户不在，口其它是否挂靠户口是否服过军役备注家 庭 人 员姓名性别与户主关系文化程度出生日期年月日民族身份证号现居住地址婚姻状况婚姻变动日期年 月曰是否拥有下列权利土地（共有）使用权保留型土地使用权承包经营权集 体资产管理权集体收益分配权户籍地变动情况年 月曰因迁入（出）至目前在本集体经济组织状况口户在人在，口户在人不在，口人在户不在，口其它是否挂靠户口是否服过军役备注户主签字：村民小组长（签字）：工作组组长（签字）：注：独生子女、婚出未迁出、国家行政企事业单位工作人员、贫困户、残疾人应在备注栏说明。村
4、（小组）人口信息摸底统计表序号户口薄 户号户籍地址主名 户姓员名 成姓与 户主 关系身份证号码性另存在状态否过役是服军是否拥有下列权利土地 （共有） 使用权保留型 土地使 用权包营杈 承经权填表人（签字）：村民小组长（签字）：工作组组长（签字）：注：存在状态分户在人在，户在人不在，人在户不在，人户均不在；保留型土地使用权指除承包地经营权外，已实际取得和保留的宅基地、 林地、自留地等土地使用权。村（小组）挂靠人口统计表姓名身份证号码按存在状态划分备注户在人在户在人不在人在户不在人户不在填表人（签字）：村民小组长（签字）：工作组组长（签字）:集体经济组织成员身份核定表单位名称（盖章）：村（小组）2
5、019年 月 日姓名户主或与户主关系性别年 龄身份证号码身份来源资格 类别备注填表人（签字）：村民小组长（签字）：工作组组长（签字）：注：身份来源按组织初设、出生取得、婚姻迁入、收养迁入、迁入务农、协商加入、其他情 形选择填写。资格类别按完整权利义务成员、部分权利义务成员分别填写完整或部分。集体经济组织成员身份核定人数统计表单位名称（盖章）：村2019年 月 日 数量单位：户、人厅:号村小 组名 称总户 数总人数员独子 成中生员退和 成中役成员 中残 疾人非户籍人口户籍人口总数可定成员成员非成员女现役军人服役军人在校学生设市转E 非区农寸入迁入 婚未入公职人员服刑 人员挂靠人口婚出 未迁 出公职 人员其他集 体经济 组织认 定成员1234567891011121314合计填表人（签字）：工作组组长（签字）:注：服役军人可定成员不包括军官；农转非可定成员不包括已转为设区市非农业户口人员；婚入未迁 入可定成员指已放弃原居住地集体经济组织成员资格人员；婚出未迁出非成员指已取得其他集体经济 组织成员资格人员。
