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1、 LCBDE与ERCP/EST治疗复发性胆总管结石疗效对比 徐西壮 刘瑞文Summary 目的 比較LCBDE和ERCP/EST在治疗复发性胆总管结石方面的疗效。 方法 回顾性分析自2015年1月至2020年1月在我院就诊的复发性胆总管结石患者105例，其中LCBDE组59例，ERCP/EST组46例，比较两组手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率及残石发生率等。 结果 两组在住院时间、出血、胆瘘、术后残石发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。LCBDE组的平均手术时间为（103.3321.22）min，明显长于ERCP/EST组的（62.5213.91）min，差异有统计学意义
2、（PKey 胆总管结石;括约肌切开术;胰胆管造影术;并发症 R657.4 B 1673-9701（2021）28-0067-04Comparison of the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasisXU Xizhuang LIU RuiwenDepartment of Hepatobiliary Surgery，the First Peoples Hospital of Kunshan City in Jiangsu Province，Kunshan 215300，Ch
3、inaAbstract Objective To compare the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasis. Methods A total of 105 recurrent choledocholithiasis patients， including 59 patients in the LCBDE group and 46 patients in the ERCP/EST group， admitted to our hospital from January
4、2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. The operation times， hospital stays， hospitalization costs， postoperative complications， incidences of residual stones in the two groups were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in terms of h
5、ospital stay，the incidence of bleeding， biliary fistula， and residual stones（P0.05）. The average operation time in the LCBDE group was（103.3321.22）minutes， which was higher than that of（62.5213.91）minutes in the ERCP/EST group，with significant difference（PKey words Choledocholithiasis;Sphincterotomy
6、;Cholangiopancreatography;Complications胆总管结石（Common bile duct stones，CBDS）是胆道系统常见疾病。目前常见治疗方法为腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和内镜逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST）。但CBDS术后有4%24%的复发率1，这些复发病例常有一定的
7、胆道结构异常或病理生理基础，如胆管狭窄、Oddis括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆管内残余结石或慢性胆管炎等2。目前认为胆总管结石复发的主要机制是胆管内胆汁淤积及细菌侵袭3，其他致病条件如胆总管成角、结石的直径及数量、胆道碎石、十二指肠乳头旁憩室、胆道内支架置入、反复ERCP操作及括约肌切开也是常见的危险因素。针对复发性胆总管结石，LCBDE和ERCP/EST两种术式目前仍然是主要治疗方法，这两种方法目前已广泛应用于临床，但针对复发性胆总管结石，何种手术方式临床应用价值更好仍存在不少争议。为进一步比较二者的临床疗效及价值，现报道如下。1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院自2015年1月至202
8、0年1月在我院就诊的复发性胆总管结石患者105例，根据手术方式分为两组，其中LCBDE组59例，男31例，女28例，平均年龄（64.1113.57）岁;ERCP/EST组46例，男27例，女19例，平均年龄（61.3216.87）岁。完善术前相关检查：包括血常规、生化、腹部B超、MRCP等。纳入标准：术前 B超、CT或MRCP确诊为胆总管结石4;既往有胆道系统手术史，包括开腹或腹腔镜胆囊切除术、LCBDE 或ERCP/EST。排除标准：胆肠吻合術后病例;术前合并急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎者;严重的心肺等基础疾病者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2 方法
9、所有手术均由高年资医生操作。LCBDE组：采用常规三孔法，患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒铺单。于脐下横行切开皮肤约1 cm，建立气腹，沿脐孔置入10 mm Trocar，该Trocar内置入腹腔镜。患者取头高位、左倾30，在剑突下置入10 mm Trocar、右侧肋缘下平锁骨中线处置入5 mm Trocar。首先行腹腔镜探查，明确腹腔内有无腹水，肝、胃等腹腔内器官有无占位等病变。纵行切开胆总管，可采用网篮取石、液电或激光碎石、取石钳等多种方法取石。根据术中情况放置T管或一期缝合。ERCP/EST组：常规术前准备后，咽部麻醉后进十二指肠镜至十二指肠乳头处，胆管进管，成功抽取胆汁后造影，透视明确
10、胆管粗细、狭窄程度、结石大小及数量，根据乳头情况及结石大小选择是否行EST，插入网篮取石，较大结石可行碎石后取出，确定无结石残留，术后常规放置鼻胆管。1.3 观察指标以手术时间、住院时间、住院费用、手术后并发症发生率、残石发生率作为这两种手术方式的主要观察指标。1.4 统计学方法采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。计数资料以n（%） 表示，采用2检验，P65岁等，随着LCBDE和ERCP/EST两种手术方法在临床应用方面逐渐成熟，二者现已成为治疗胆总管结石重要方法。但两种术式的应用价值目前仍存在较多争议8。复发性胆总管结石的患者多
11、有胆道手术史，在行LCBDE手术时有以下特点：手术区域粘连严重，术野暴露困难，无法进行徒手探查以明确胆总管结石大致方位。肝门处结构粘连，造成肝门部解剖不清，甚至由于粘连致解剖变异。为减少该类患者损伤，笔者认为，术中在分离粘连时应按照粘连的层次走形，避免在不确定结构的情况下使用电刀或超声刀大块组织盲目分离。在寻找胆总管时，组织分离应从肝圆韧带下方肝门处向右侧仔细探查。术中还需明确肝十二指肠韧带大致走形，在分离过程中仔细辨别右肝管和右肝动脉位置，防止损伤。胆总管位置难以确定或与门静脉鉴别困难时，可使用细针筒穿刺以分辨。如患者伴有胆囊结石、胆囊炎症较重，有时出现三角区瘢痕性粘连，需确认三管后再夹闭切
12、断胆囊管。多种因素导致LCBDE手术难度增加、手术时间延长9。本研究结果显示，LCBDE的手术时间较ERCP/EST组更长，可能是因腹腔粘连所致。而对于一些高龄、心肺功能不全的患者，建议以ERCP/EST进行治疗，ERCP/EST术后疼痛较轻，可早期下床活动，胃肠道蠕动功能恢复快，不存在切口感染可能。本研究结果显示，ERCP/EST住院费用较高，可能与术中使用一次性耗材有关，对于经济条件差的患者可考虑使用LCBDE取石。ERCP/EST手术创伤较小、术后胃肠道功能恢复快，而随着快速康复外科10的推行，LCBDE的住院时间也明显缩短，可能是导致二者住院时间无统计学差异的原因。在术后并发症方面，E
13、RCP/EST作为一种侵袭性的治疗方法，其急性胰腺炎的发病率明显高于LCBDE组，与国内外大多数研究一致11。在行ERCP/EST操作时，在导丝的引导下，逐步进入胆管然后切开造影，这样可以避免胰管显影，针对老年人及慢性胰腺炎患者，行胰管造影时宜缓慢推药，并在术前使用生长抑素等药物。对于高龄患者有胆总管结石合并急性胆管炎时，如果术前患者生命体征平稳，建议做好充分的术前准备;对于一般情况较差，且急需手术的患者，可先行鼻胆管引流或放置胆管内支架缓解患者症状，待患者一般情况好转后，进行下一步治疗。本研究中ERCP/EST组出现急性胰腺炎并发症4例，均对症治疗后病情好转。有专家认为12，高龄患者、造影剂
14、注射过快、肠液反流、Oddis括约肌痉挛、急性胰腺炎病史等，均易导致ERCP术后急性胰腺炎的发生，因此在行ERCP手术时要充分做好围术期准备，积极预防急性胰腺炎的发生。本研究在感染性并发症方面，LCBDE组发生率高于ERCP/EST组（P15 mm，易损伤该血管导致出血16。因此对于结石直径较大、数量较多、乳头显露困难的患者，不推荐行ERCP/EST取石。胆总管残石残留受多种因素影响，包括术前合并有急性胰腺炎、Oddis括約肌水肿、术中胆总管下端显示不清等，且受气体干扰，常规的B超检查针对胆总管下端结石易造成漏诊。为预防胆总管结石术后残石，笔者认为：在胆道镜探查胆总管时，不仅要探查至肝内23级胆管，还需充分探查胆总管下端直至乳头开口处。针对术后肝功能异常、黄疸或腹痛患者，应积极完善MR检查明确诊断。对于胆总管结石较多或合并有肝内胆管结石患者，建议放置T管，以便术后经T管取石。针对胆总管残石患者建议首选ERCP/EST取石，因ERCP/EST创伤小、恢复快，更具优势。ERCP/
