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1、 CT引导定位低温等离子纤维环成形术在颈椎盘源性颈肩痛中的临床疗效 何亮亮 倪家骧 曹国庆 郭玉娜 杨立强Summary 目的 评价CT引导定位低温等离子纤维环成形术在颈椎盘源性颈肩痛中的临床疗效。 方法 选取2016年5月2017年5月，首都医科大学宣武医院疼痛科颈椎盘源性颈肩痛患者16例，CT引导定位行低温等离子纤维环成形术。记录术前，术后1周和术后1、3、6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）；术后6个月依据Macnab标准评价疗效；记录不良反应发生情况。 结果 与术前比较，术后1周和1、3、6个月的VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P 0.05）；术后依据Macnab标准评价疗效：优8
2、例，良5例，可2例，差1例，优良率为81.2%；无不良反应发生。 结论 低温等离子纤维环成形术治疗颈椎盘源性颈肩痛安全有效，值得进一步推广。Key 低温等离子；消融；纤维环成形术；颈椎盘源性颈肩疼痛 R681.53 A 1673-7210（2018）10（a）-0103-04The effect of CT-guided low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder painHE Liangliang NI Jiaxiang CAO Guoqing GUO Yuna YANG
3、LiqiangDepartment of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， ChinaAbstract Objective To evaluate the effect of CT-guided low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder pain. Methods From May 2016 to May 2017， 16 patients suffer
4、ing cervical discogenic neck and shoulder pain in Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected. The pain visual analogue scale （VAS） scores were recorded before surgery， and 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after the surgery. The efficacy was evaluated according to Macnab standard 3
5、months after surgery. Adverse effects were recorded. Results Compared with before the surgery， the pain VAS score obviously decreased 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery （P 0.05）. According to Macnab standard， the count of excellent， good， average and bad was 8， 5， 2， 1. The percent
6、 of excellent and good was 81.2%. No adverse effect was recorded. Conclusion The low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder pain is safe and effective， which is worthy of extension.Key words Low temperature plasma； Ablation； Fiber ring plasty； Cervical discogen
7、ic neck and shoulder pain神經根性疼痛特点为多呈线性放射样分布，性质以尖锐的电击样或撕裂痛为主，疼痛范围常超过肘关节并放射至前臂、手指。机械性压迫、炎性反应和免疫反应是诱发神经根性疼痛的重要机制1-2，因此，有效解除机械性压迫与抑制炎性反应是临床治疗主要手段和研究方向。但临床部分患者的颈肩疼痛通常先于神经根性疼痛数周或数月前出现，甚至从未出现神经根性疼痛，疼痛范围弥散，部位深在，性质多以酸痛、胀痛为主，疼痛扩散多不过肘，被称为颈椎盘源性疼痛3。颈椎盘源性疼痛的解剖基础与发病机制主要基于外源性神经末梢沿纤维环裂隙侵入纤维环内外层后，遭受椎间盘内机械性或化学性刺激而诱发4-
8、5。低温等离子射频消融术，理论上可减少髓核体积、降低盘内压力6-7、抑制炎性因子表达和释放8、灭活盘内外源性末梢神经（伤害性感受器）9，从而实现治疗颈椎盘源性疼痛的目的。但是，目前临床研究多以髓核为靶点消融髓核、降低盘内压力以达到缓解神经根性疼痛的治疗目的，而针对纤维环为靶点消融灭活外源性神经末梢以缓解颈椎盘源性颈肩痛的研究鲜见报道。本研究旨在评价CT引导定位低温等离子射频消融术治疗颈椎盘源性颈肩痛的临床效果。1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年5月2017年5月于首都医科大学宣武医院疼痛科（以下简称“我院”）行低温等离子射频消融术的颈椎盘源性颈肩痛患者16例。纳入标准：性别不限；年龄
9、3456岁；ASA 级；疼痛部位以颈部（主要分布于T7棘突水平附近）或肩部（肩上或肩胛冈上方）为主；疼痛呈酸痛、胀痛或撕裂样；疼痛视觉模拟评分（VAS）4分；疼痛时间4个月；经保守治疗、椎间孔或关节突关节注射治疗无效；MRI提示颈椎椎间盘包容性突出，突出3 mm，突出节段2个，椎间盘高度高于正常相邻椎间盘50%。排除标准：感染、血液病、凝血功能异常；脊髓炎、脊髓栓系、脊髓肿瘤、椎体滑脱等。本研究已获我院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。患者性别、年龄、身高、体重、疼痛部位、疼痛时间、疼痛性质、疼痛VAS评分、椎间盘突出节段、口服药物等情况见表1。1.2 治疗方法患者入
10、手术室后，开放上肢静脉通道，以10 mL/（kgh）速率输入乳酸钠林格氏液，术前静脉滴注阿托品0.5 mg。监测心率、血压、血氧饱和度。患者仰卧位，头颈取过伸位，双肩下垂，首先用CT定位像确认病变椎间隙，采用1 mm层厚对责任间盘进行扫描，根据责任靶点位置，确定皮肤进针点并进行皮肤标记，确定穿刺针路径和角度。常规消毒、铺巾后，在皮肤穿刺标记处行1%利多卡因局部浸润麻醉，在颈动脉与气管食管间隙行椎间盘穿刺。CT验证穿刺针进入椎间盘后，通过测量距离把穿刺针针尖置于对侧髓核和纤维环交界处，取出针芯，置入等离子刀头（高通中国；批号：1702181050），等离子刀头尖端超出穿刺针尖端大约5 mm，确保
11、等离子刀头的工作端位于纤维环内部，再次经CT验证位置无误后，开始手术。在“热凝”模式下，调整热凝强度“12”，持续时间1 s，确定等离子刀头尖端位置安全，如上肢出現神经根刺激症状、感觉或运动异常，则重新退出等离子刀头重新确定位置。位置确定后，在“消融”模式下，调整消融强度“12”，旋转等离子刀头180，持续时间60 s，之后在“热凝”模式下（治疗强度为“12”）退出刀头尖端23 mm，确定上肢无神经根刺激症状、感觉或运动异常后，再次在“消融”模式下，旋转等离子刀头180，调整治疗强度为“12”，持续时间60 s，可酌情增加或减少消融治疗次数，以充分减压或扩大灭活神经末梢的面积。术毕，取出电极，
12、退出工作套管10。术后3 d内卧床休息，3 d后可佩戴颈托下地行走。出院后佩戴颈托1个月，避免长时间低头、剧烈运动和重体力劳动。1.3 观察指标及检测方法记录术前，术后1周和1、3、6个月的疼痛VAS评分（疼痛VAS评分：0分为无痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛）；主观疼痛明显缓解率（术前VAS评分/术后VAS评分100%50%）。术后6个月Macnab标准评分：优、良、可、差（优：疼痛消失，恢复正常运动和工作；良：偶有疼痛，可做较轻工作；可：有改善，仍疼痛，无法工作；差：无改善，或需要进一步手术），记录优良率（优+良）/总例数100%与有效率（优+良+可）/总例数1
13、00%。术前与术后口服药物情况。记录不良反应，如椎间盘炎、终板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截瘫等。1.4 统计学方法采用GraphPad Prism version 5.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数标准差（xs）表示，多个时间点比较采用重复测量单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用2检验。以P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 患者手术前后各时间点VAS评分和主观疼痛明显缓解情况与术前比较，术后1周和术后1、3、6个月的VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P 0.05），与术前比较，术后1、3、6个月主观疼痛明显缓解率比较，差异有统计学意义（P
14、 0.05）；术后6个月主观疼痛明显缓解率达85%以上。见表2。2.2 药物口服情况与术前比较，术后口服药物的患者比例明显减少，仅3例患者要求继续服用药物：1例患者继续口服氨酚羟考酮缓释片5 d，1例患者继续口服氨酚羟考酮缓释片8 d，1例患者继续口服氨酚羟考酮缓释片6个月，均按需服用，12片/次。1片含羟考酮5 mg/对乙酰氨基酚325 mg。2.3 Macnab标准评价情况术后6个月，按Macnab标准评价疗效：优8例，良5例，可2例，差1例，优良率为81.2%，有效率为93.8%。2.4 不良反应发生情况术后无一例出现椎间盘炎、终板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截瘫等不良反应，2例患者诉穿
15、刺部位酸痛，1周内缓解。3 讨论本研究结果提示，CT引导定位低温等离子射频消融术治疗颈椎盘源性颈肩痛，患者疼痛VAS评分显著降低，术后患者口服药物镇痛需求明显减少，依据Macnab标准评价其临床疗效，优良率可达81.2%，有效率可达93.8%。本研究观察期间，无一例患者出现椎间盘炎、终板炎、疼痛程度加重或麻木等不良反应。本研究纳入的16例患者，其MRI影像学表现提示无椎间孔或椎管狭窄，无神经根损伤或卡压症状，行椎间孔或关节突关节注射治疗无效，颈肩疼痛与尖锐、放射样的神经根性疼痛特点不同，其疼痛特点与Manchikanti等3描述的颈椎盘源性疼痛特点一致：颈部（主要分布于T7棘突水平附近）或肩部（肩上或肩胛冈上方）疼痛范围弥散，部位深在，呈酸痛、胀痛或撕裂样疼痛，且疼痛范围均未超过肘部。研究证实，炎性血管化肉芽组织与外源性神经末梢沿纤维环裂隙由外层向内层长入，以及退变髓核、炎性或免疫因子对外源性神经末梢的化学性刺激与盘内压力增高造成的机械性压迫4-5，可能是诱发颈椎盘源性疼痛的解剖基础与发病机制。Bonaldi等11报道15例行低温
