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1、 ARB/ACEI联合低蛋白饮食治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床观察 崔建双【摘 要】目的：观察血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物联合低蛋白饮食对糖尿病肾病不同分期的疗效。方法：将92例糖尿病肾病患者分为对照组和治疗组，每组各46例。两组患者均常规降糖治疗，对照组给予ACEI或ARB类药物；治疗组在对照组治疗的基础上联合低蛋白饮食，连续服药4周，观察治疗前后24h尿微量蛋白24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率变化。结果：两组治疗后24尿微量蛋白、24h蛋白定量均较治疗前减少（P0.01）。对于糖尿病肾病期、期患者，治疗组较对照组尿蛋白明显减少（P0.0
2、5），有可比性。1.1.1 纳入标准 所有患者均符合世界卫生组织（WHO）2型糖尿病诊断标准，同时符合糖尿病肾病的诊断标准，糖尿病肾病期：尿微量蛋白30mg/d，且300mg/d。原发病因仅限于DN；3个月内血清肌酐（Scr）均小于265mol/L；入选前至少二周未应用ACEI或ARB類药物。1.1.2 排除标准 不能坚持服药和配合检测者；第期DN患者；有原发性肾病与高血压肾动脉硬化等引起的其他继发性肾小球疾病；合并有严重的严重心肝肾疾病和造血系统等疾病、神经病患者；近期无糖尿病酮症酸中毒、急性肾炎、尿路感染等影响尿蛋白的因素；对本研究药物过敏者；治疗期间使用其他治疗肾病类药剂的患者；近期有使
3、用肾毒性药物或明显影响肾功能的药物的患者；妊娠及哺乳期妇女；近30天内进行中大型手术者。1.1.3 治疗期间可以使用对本研究无明显影响的药物 若患者血压收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，可加用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；其他疾病的诊疗如抗凝、抗血小板类药物；降糖、调脂等药物按指南给予。1.2 方法 两组患者入院后通过饮食控制及其常规降血脂、降血糖等方式治疗后，使患者血糖水平控制在空腹时不超过7 mmol/L，餐后2小时不超过10 mmol/L，血压控制在130/80mmHg以下，对症治疗予以纠正水、电解质及酸碱平衡失调及改善贫血、控制感染等。对照组给予ACEI或ARB类药物
4、，治疗组在对照组基础上给予低蛋白优质蛋白质（0.8g/kgd）饮食。1.3 疗效观察1.3.1 观察指标 两组患者治疗前后分别检测ACR、24h尿蛋白定量、Scr、尿素氮、GFR。1.3.2 疗效评定标准（1）显著有效：症状、体征显著好转或基本消失，24h尿蛋白、BUN、Scr其中一项降低30%以上。（2）有效：症状、体征减轻，24h尿蛋白、BUN、Scr较前下降，但达到30%。总有效率 =（显著有效+有效）/总例数100%。（3）无效：症状、体征无减轻或加重，ACR、24h尿蛋白、BUN、Scr、GFR无明显改善或反而恶化。1.4 统计学处理 用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量数据用
5、xs表示，组内资料治疗前后比较采用配对样本t检验，组间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料采用率表示，比较采用2检验，以P0.05），两组胱抑素C较治疗前下降（P0.05），两组治疗后24h尿微量蛋白、24h尿蛋白定量均较治疗前减少，治疗组减少更为明显。治疗组与对照组相比较，减少24h尿微量蛋白及24h尿蛋白定量等方面优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1、表2。2.2 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗后患者症状和体征均有所改善，其中对照组显效9例，有效28例，无效9例，总有效率为80.43%，治疗组显效14例，有效29例，无效3例，总有效率93.48%，两组疗效比较差异有
6、统计学意义（P0.05），见表3。3 讨论DN是糖尿病发展的主要并发症，蛋白尿是其最主要的临床表现，早期由于肾小球滤过压增高及滤过膜上电荷的改变，患者尿中仅有极少量白蛋白出现，随着病情发展使得肾小球基底膜滤孔不断增大而出现临床中的蛋白尿，病情进一步恶化出现持续性重度蛋白尿，蛋白尿对肾脏本身就具有直接的毒性，肾小管蛋白超载时导致炎症细胞聚集、毒性与炎症反应被诱发，肾小管间质出现损伤及纤维化，还可损伤系膜细胞及足细胞，导致肾小球硬化4。同时，白蛋白结合的物质、糖化白蛋白及其他蛋白质也可产生炎性刺激作用并导致纤维化，加重肾小管损伤5。此外，蛋白尿的发生造成患者体内蛋白丢失过多，致使患者免疫力下降，增
7、加患者感染几率6，间接损伤肾脏。综上所述，降低蛋白尿可延缓糖尿病肾病病变进展，作为指南推荐的可用于降低患者蛋白尿水平的一类药物，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够全程降低患者蛋白尿水平，其对肾脏的保护作用主要体现在控制血压，扩张肾小球出入动脉，降低肾小球内压力，缓解肾小球内高滤过、高灌注、高压力的“三高”状态，降低肾小球损伤，抑制系膜基质及细胞的增生与合成，修复肾小球电荷屏障，减少蛋白渗出7。低蛋白饮食可降低糖尿病患者尿蛋白排泄，降低血肌酐、尿素氮水平，改善肾脏病理，稳定残存肾功能。本研究结果发现单独使用ABR/ACEI，或在其基础上联用低蛋白饮食，对于DN
8、 期及期患者，在减少尿蛋白方面均有效，联合低蛋白饮食其效果优于单用ABR/ACEI，为临床工作中对于蛋白尿患者的治疗给出指导。ReferenceXu Y， Wang L， He J， et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese Adults.JAMA，2013，310： 948-958.Yoon KH， Lee JH， Kim JW，etal.Epidemic obesity and type 2diabetes in AsiaJ.Lancet，2006，368（9548）：1681-1688.施衛星，李秀央.糖尿病患者慢性并发症患病
9、率及相关因素分析J.中国流行病学杂志，2004，25（1）：60-64.Yoshida S，Nagase M，Shibata S，et al.Podocyte injury induced byalbumin overload in vivo and in vitro： involvement of TGF-beta and p38 MAPK.Nephron Exp Nephrol，2008，108（3）：e57-68.Zoja C，Abbate M，Remuzzi G.Progression of renal injury toward interstitial inflammation and glomerular sclerosis is dependent on abnormal protein filtration.Nephrol Dial Transplant，2015， 30（5）：706-712.田江宣，陈日秋，季晓珍，等.贝前列素钠联用氯沙坦钾对糖尿病肾病早期患者的临床研究J.中国临床药理学杂志，2016，32（1）：15-17.李艳娟.前列地尔联合贝那普利治疗糖尿病肾病的临床疗效及安全性J.广西医学，2017，39（8）：1175-1177. -全文完-
