高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）学生本学年已获资助情况：家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：家庭欠债情况：其他情况：签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系 （区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院系专 业年 级班在校联系学生陈述申请认定理由 学生签字： 年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 □陈述理由评议小组组长签字： 年月日B.家庭经济困难 □C.家庭经济特殊困难 □D.家庭经济不困难 □认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□ 同意评议小组意见□ 不同意评议小组意见工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见□ 不同意工作组和评议小组意见调整为：负责人签字： 年月日（加盖部门公章） 。