急性心肌梗塞的治疗指南（全文）一、现状美国每年 90 万人患 AMI；22.5 万人死于受治前；12.5 万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键二、迅速诊断和处理 AMI 需作到a. 普及 AMI 诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院三、急诊科诊断与处理1.要求到诊病人 10 分钟内完成初步评价2.20 分钟内确诊3.立即处理：（1） 鼻导管吸氧；（2） 舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压<90mmHg 心率<50 次/分或>100 次/分)；（3） 充分镇痛，吗啡或度冷丁；（4） 口服阿斯匹林 160-325mg/次；（5）12 导联心电图相邻 ST 段抬高 1mV 高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗；（6） 症状持续伴 LBBB 与 ST 段抬高者相同；（7） 症状持续但无 ST 段抬高者，不作溶栓治疗；（8） ST 段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低 21，症状发生后 6小时内受益最大，12 小时内溶栓效果仍肯定症状发作后１小时溶栓，每千例可挽救 35 个生命，7－12 小时溶栓，每千例可挽救 16 个生命；（9） 溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞65 岁，体重＜70Kg，高血压和使用 tpA。
4.直接 PTCA 可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院四、住院治疗一经住院，连续 ECG 监护，立即测定心肌细胞坏死标志物 CK－MB 或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血流动力学异常大多数死亡发生于入 院后前 24 小时内，至少限制体力活动 12 小时，住院后前 24 小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和 经静脉起搏电极和除颤器对大面积前壁 AMI 或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用 tPA 时加用肝素肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果 鉴 于 GUSTO(Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries)中加速性 tPA＋静脉肝素的临床效果，使用 tPA 后， 至少采用 48 小时肝素静滴在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油 24－48 小时，在 AMI 病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。
早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降 低病残率和病死率钙拮抗剂尚未显示降低 AMI 死亡率，在无ST 段抬高或 LBBB 并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率， AMI 病人禁忌使用硝苯地平对于 ST 段抬高或 LBBB 病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始 ACEI 治疗；以后对 CHF 和 EF<40％者持续给予 ACEI 治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者 6 周后停用 ACEI24 小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂；连续静点硝酸甘油 24－48 小时；必要时给予硫酸镁 24 小时对于使用 tPA 病人，继续静脉应用肝素 48 小时对于 AMI 后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影，并考虑作 PTCA 或外科搭桥术对于无并发症，并且左室收缩功能良好的 AMI 病人，常规作导管介入治疗， 现有证据表明，这样做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6 小时一次）对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油，止痛剂和抗 栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术。
对于 CHF 病人考虑呋噻米＋ACEI 硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷对于心源性休克，在 IABP 保护下进行冠造、PTCA 或 CABG对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg 考虑冠造、PTCA 等再灌注治疗对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给予正性肌力药；AMI 时出现房颤，往往是严重左室功能障碍的表现若导致血流动力学障碍或缺血加重，作直流电复律；否则给予β－受体阻滞剂和/或洋地黄，以减慢心室率出现心室颤动，立即电复律出现单形性室 性心动过速伴心绞痛、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类病人考虑PTCA 或 CABG；若不伴胸痛、低血压或肺瘀血，则静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺AMI 伴有症状性窦性心动过缓和Ⅰ°AVBⅡ°一型 AVB 给予阿托品临时心脏起搏用于下列病人：窦缓药物治疗无效、Ⅱ°二型 AVB、Ⅲ°AVB、双束支阻滞、新发生的束支阴滞、RBBB 或 LBBB 伴有Ⅰ°AVB下列病人考虑 CABG：PTCA 失败有持续胸痛，血流动力学不稳定；持续复发性缺血，不适合 PTCA；心源性休克且冠脉解剖不适合 PTCA；心脏机械性损害：如乳头肌断裂伴继发性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。
五、准备出院出院前或出院后短期内，给 AMI 病人作标准运动试验（4－7 天进行次极量运动试验，10－14 天进行症状限制性运动试验）其目的是确定病人心肌功能，确定完成家务或工作的能力；评价现有治疗药物的有效性；分 析继发心脏事件的危险性声心动图是评价病人心肌功能的简易工具六、长期治疗在 AMI 后相当长时间内，病人应长期使用阿司匹林、ACEI，进低脂饮食并保持标准体重，对于 LDL-C>130mmol/L 者应给予药物降脂，使LDL-C<100mmol/L，必须戒烟，最终达到每次快步行走 20 分钟，每周至少 3 次，鼓励执行积极的康复计划七、ACC／AHA 对诊治措施适应症禁忌症表述Ｉ类：指那些已证实／或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II 类：指那些有用和有效性证据矛盾或存在不同观点的操作或治疗IIa 类：有关证据倾向于有用／有效IIb 类：有关证据不能说明有用／有效III 类：已证实和一致公认无用／无效，并在某些病例可能是有害的操作或治疗。