起搏器术后远期少见并发症的评估和处理 赵庆华 ：R318.11 ：B ：1002-0780(2000)02-0018-02 安置永久人工心脏起搏器术后常见并发症有：电极脱位、囊袋血肿、感染、起搏器功能障碍等［1］，已被此领域高度重视但术后远期少见并发症却少有报道我院近10 a 480例中共发生4例少见并发症，现将其处理及体会介绍如下 1 临床资料 本组480例患者，男210例，女270例；年龄32～78岁发生少见并发症4例其中起搏器——导线折断1例；反复多部位起搏皮囊感染1例；起搏器皮囊持续性跳痛伴头颈牵涉痛1例；起搏器术后持续性呃逆1例各占总数的0.21%置入起搏器型号有：心室感知抑制型按需起搏器(VVI)448例，全自动生理型方式(DDD)30例，房室顺序型起搏方式(DVI)2例 2 远期并发症评估及处理 2.1 起搏器电极——导线折断 例1：患者，男，44岁，安置VVI起搏器术后半年再发晕厥以起搏器故障住院心电监测发现：平卧位起搏感知功能良好，惟左侧卧位或左肩前上移动立刻发生晕厥ECG示完全房室传导阻滞，有起搏信号而无夺获起搏。
临床诊断电极移位，立刻手术调整电极——导线但术中却发现：电极——导线与接插件连接处折断，绝缘包鞘完整因术前未估计到，准备不充分，病人完全依赖起搏器情急之下，协助医师设法连接：用引导钢丝穿过接插件的管孔，曲成小弯，电极——导线折断处拉平伸展约2cm，紧缠于钢丝的小弯上，在接插件另一端拉紧钢丝，使电极——导线与接插件紧贴，然后折弯钢丝扣紧接插件，其余剪断，再用绝缘包鞘紧裹连接处术后起搏感知功能良好，晕厥终止文献报道，有起搏信号而无夺获起搏应首先考虑电极移位，信号与起搏全无才是电极——导线断裂的特征本例与一般规律不符，可能是由于绝缘包鞘完整，折断处未完全分裂，有脉冲通过，因电阻增高不足以夺获起搏理论与实践都证实：电极移位以右侧卧位为重，常发生于置入起搏器的早期，而本例则相反当时未深入思考，失去术前确诊的机会本例电极——导线折断之原因可能与脉冲发生器埋藏部位不佳，脉冲发生器与电极—插接处靠近肩关节，活动时致电极——导线扭曲，终至折断，这点应引以为戒 2.2 反复多部位起搏皮囊感染 起搏器皮囊在术后2个月～3个月可发生感染甚至起搏器外露［1］但在一个患者身上反复多部位起搏皮囊感染，起搏导管外露实属少见，本院安置起搏器10余年首遇1例。
例2：患者，女，64岁，17 a前安置起搏器(YCP-Ⅱ)埋藏式锂电池按需起搏器术后起搏感知功能良好后因电池耗竭，曾3次更换国产起搏器术后7 a又2次换用进口起搏器近3 a(第5次更换起搏器后)来，多次出现起搏皮囊感染在左右胸壁均实施过起搏器更换，皮囊扩创，包埋外露电极导管，局部换药，全身规范应用抗生素等处理，病情好转出院3个月后再度出现新置起搏器皮囊感染，废弃导管外露(右心室腔有3根废弃导管，因尖端与右室壁肌肉粘连牢固，2次拔管未能成功)由于该患者左右胸壁多次手术，疤痕组织增生，血供相对较差，予以全身用药(人工生长激素、抗生素)，局部换药不能缓解，经全科(邀请胸外科、烧伤科个别医师参与)讨论，拟实施了起搏器移位(从右胸壁移至中上腹部)及废弃导管残端剪接深部包埋，局部严格消毒、止血处理，预防应用抗生素，患者痊愈出院，至今2a未再发生新置起搏皮囊感染起搏器常规安置于胸壁，本例患者因胸壁6次置起搏器，整个胸壁多处疤痕，皮囊基底也是肉芽组织，严重妨碍了血供，致其后反复多处感染腹壁虽不是常用之法，但也算是权宜之计 2.3 起搏器皮囊持续性跳痛及头颈部牵涉痛 例3：患者，女，51岁，17 a前因病窦综合征安置起搏器，7 a前因起搏器故障，重置VVI型起搏器。
半年后出现起搏皮囊处持续性跳痛伴头颈部牵涉痛自服“芬尼康”可短暂稍微缓解7个月后症状加重而住院ECG示起搏器起搏感知功能良好，皮囊局部无红肿经精神、神经内科会诊应用“佳乐定”等治疗，疼痛无缓解，患者一度出现轻生考虑疼痛与起搏器及电极有关，因此而实施起搏器移位及左颈部导管分离切除，术后疼痛完全缓解类似病例无报道，分析此病例可能与起搏器安置位置过深到达脂肪层，起搏器周围脂肪细胞破坏刺激神经而致 2.4 起搏器术后持续性呃逆 呃逆一般与膈神经受刺激横膈膜痉挛产生安置起搏器后应注意观察有无此并发症，一般在置起搏器术后不久发生例4：患者，男，42岁，因置VVI起搏器术后半年发生呃逆次数同起搏频率，患者十分痛苦按常规调低电压处理无效，后在X线监测下调整电极，术中发现心腔内电极尖端打圈，即将电极颈外静脉端往外提拉，使电极尖端伸直，呃逆即刻消失分析原因认为与电极尖端过长，逐渐打圈，使电阻电压增高，刺激膈肌而诱发呃逆所以，单纯调整起搏器脉冲电压，未解除电压增高的根本原因是不能成功的 3 体会 3.1 安置起搏器术后住院阶段均会加强监护，早期发现并发症，及时处理起搏器故障、导管移位或皮囊感染等但对于患者出院后期的并发症关注不够。
通过上述实例，认为应加强对患者出院后期评估及时发现并发症，尤其一些少见并发症，以利于协助医师在术前及早确诊 3.2 加强出院教育 安置起搏器患者，基本全是起搏器依赖因此在出院前，护士应制定详细的教育计划，督导患者及家属掌握自我维护及应急措施除掌握常规注意事项：避免高电量、强磁场，且维持167cm的安全距离［2］，穿柔软内衣，女性病人要注意胸罩带会磨擦皮囊术侧肢体避免过度外展上举，术后6周避免抬举大于5磅的重物，直到较长时间内术侧肩关节活动都要适度还要注意意外苗头，遇有不适即刻就医，随时携带置入起搏器卡片，以供急救指导 3.3 心理支持 本文几例患者，都因多次更换起搏器并出现难以忍受的并发症，个人及家庭均承受了极大痛苦，例2、3、4患者都有轻生念头主管护士体谅患者，主动接纳，积极协助医师采取补救措施，解除患者痛苦以亲人的感受，热心助人的姿态，提供心理支持，帮助患者克服了轻生念头 (责任编辑：李惠敏) 本文来自: 医学论文(yxlw.org) 详细出处参考：http://www.yxlw.org/html/lc/linzhong/20091007/23844.htmlReference： ［1］姚玉娟.置永久人工心脏起搏器术后并发症的观察及护理［J］.当代护士，1999，5：27. ［2］卢美秀，许淑莲.现代护理实务全书［M］.第2卷.(出版地不详)海天出版社，1998.1097. 本文来自: 医学论文(yxlw.org) 详细出处参考：http://www.yxlw.org/html/lc/linzhong/20091007/23844_2.html -全文完-。