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1、一、特别重大事故案例学习东莞致18人死亡重大事故东莞东江口预制构件厂“413”起重机倾覆重大事故调查报告公布，认定该事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。一、 事故发生经过4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故
2、起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。二、企业组织救援情况。东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。
3、发现情况严重后，于5时50分要求安全部经理李占祥电话报119和120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有88人自行疏散。 三、地方政府部门现场救援情况事故发生后，袁宝成副省长和省安全监管局、省公安消防总队等有关部门主要负责同志及时赶赴现场，指导事故救援，看望慰问伤亡人员家属，召开现场会议，传达中央和省领导指示批示精神，部署善后处置工作。8时25分，东莞市政府成立现场救援总指挥部，下设搜救、救治、新闻、善后4个专责小组迅速开展应急处置工作。10时57分，东莞市委主要负责同志到达现场，随后全程坐镇指挥事故救援直至17时救援结束。期间，东莞市公安、消防、住房
4、城乡建设、安全监管、卫生计生等部门调集7个消防中队共349名消防官兵、60多名医护人员和40台消防车、7台生命探测仪、3辆大型吊臂车、6辆应急通信车、13辆救护车参与救援。经全力搜救，现场共搜救出51人（18人遇难，33受伤）。现场救援期间，共组织召开3次新闻发布会，及时通报事故经过、抢险救援和人员伤亡等情况。四、应急处置评估经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。五、医疗救治和善后处理情况东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡
5、人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至4月24日，18名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。33名伤员中，有15名轻伤人员于事发当日出院。截至9月23日，其余18名伤员均已治愈出院。 六、事故原因和性质（一）直接原因：经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨
6、道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；2.起重机夹轨器处于非工作状态；3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。（二）间接原因：1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场
7、管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口预制构件厂违法组
8、织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。而且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实，使用、管理混乱失范。作为项目发包方，以包代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素
9、、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严
10、重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。6.东莞市麻涌镇经济科技信息局
11、（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带
12、，在履行职责方面存在缺失。（三）事故性质经调查认定，东莞东江口预制构件厂“413”起重机倾覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。 七、事故主要教训（一）安全风险意识淡薄。东江口预制构件厂和新侨公司对灾害性天气防范工作认识不足，措施不落实，没有在灾害性天气来临前进行安全检查。（二）特种设备管理混乱。事故起重机登记使用单位东江口预制构件厂没有履行特种设备安全管理职责，实际使用单位新侨公司特种设备安全使用管理不落实，未建立特种设备岗位责任等安全管理制度，长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，企业组织的安全检查流于形式。（三）未对临建宿舍选址进行安全评估。东
13、江口预制构件厂将住人集装箱组合房设置在起重机倾覆影响范围内，未与作业区保持足够的安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，加重了事故的损害后果。 （四）安全生产“以包代管”问题突出。东江口预制构件厂对外包工程的安全管理不落实，对外包队伍的安全生产情况监督检查不到位。（五）上级单位安全管理不到位。中交四航局及四航局一公司对其下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督促不到位，对事故企业东江口预制构件厂长期存在的安全管理混乱问题失察、失管。（六）相关职能部门监管缺位。质监部门未能发现事故发生单位长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，城市综合管理部门未能及时发现事故
14、发生单位厂区内存在的违法建设集装箱组合房行为，致使东江口预制构件厂成为政府部门日常安全检查巡查的真空地带。 八、防范措施为切实贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导的重要批示精神，深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议:（一）加强起重机安全管理。起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度，建立安全技术档案，完善安全操作规程，设立安全管理机构或配备安全管理人员，定期进行安全性能检验，加强日常安全检查和维护保养；要严格落实起重机作业人员持证上岗制度，核实并确保起重机作业人员资格证真实、有效；要认真做好灾害性天气来临前的
15、隐患排查工作，清理起重机作业影响范围内人员密集场所，确保起重机夹轨器等抗风防滑装置齐全、有效并处于工作状态，严格执行起重机安全管理制度和岗位操作规程，落实安全防范措施，确保人员和设备安全。省质量技术监督局要牵头组织开展特种设备领域“打非治违”专项行动，重点打击特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，部署落实灾害性天气下的安全防范措施，严防此类事故再次发生。（二）规范施工现场临时建设行为。各类工程建设单位要加强施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋（宿舍、办公用房、食堂、厕所等）的安全管理，办公、生活区的选址应当符合安全要求，将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保
16、持安全距离；要建立并落实施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋的安全风险评估及专项安全检查制度，确保安全使用。对存在严重安全隐患的建筑施工临建房屋要坚决落实搬迁、拆除、撤人等强制措施，杜绝群死群伤事故。省住房城乡建设厅要牵头制定加强我省建筑施工现场临建房屋的安全管理规定，进一步规范施工现场临时建设行为。（三）加强灾害性天气安全防范。各地、各部门和单位要落实气象法、广东省气象灾害防御条例等有关规定，加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害防御工作，要强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风险评估和预警，加大气象灾害防御知识宣传和普及力度，提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案，经常性地开展应急演练，强化值班值守，密切关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气象灾
