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1、1温州医学院附属儿童医院婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 (1)(1)年龄年龄3 3岁，喘息发作岁，喘息发作33次；次；(2)(2)发作时双肺发作时双肺 闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)(3)具有特应具有特应 性体质性体质, ,如湿疹、过敏性鼻炎等；如湿疹、过敏性鼻炎等；(4)(4)父母有哮喘父母有哮喘 病等过敏史病等过敏史;(5);(5)除外其他引起喘息的疾病。除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第凡具有以上第(1)(1)、(2)(2)、(5)(5)条即可诊断哮喘。条即可诊断哮喘。 如喘息发作如喘息发作2 2次，并具有第次，并具有第(2)(2)、(5)(
2、5)条，诊断为可疑条，诊断为可疑 哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)(3)和和( (或或) )第第 (4)(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2温州医学院附属儿童医院 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 (1)(1)年龄年龄33岁，喘息呈反复发作者岁，喘息呈反复发作者( (或可追或可追溯与某种变应原或刺激因素有关溯与某种变应原或刺激因素有关) )；(2)(2)发作发作时双时双 肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；相延长；(3)(3)支气管舒张剂有明显疗效；支气管舒张剂有明显疗效；(4)(
3、4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 3温州医学院附属儿童医院成人哮喘诊断标准1.1.反复发作喘息、气急反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病
4、所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者临床表现不典型者( (如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征) )应至少具备以下一项试验阳性应至少具备以下一项试验阳性 * *支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 * *支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加增加15%15%以上，以上， 且且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ml200ml * *最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%以上以上 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可
5、以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。4温州医学院附属儿童医院咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 n(1)(1)咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1 1月，常在夜间和月，常在夜间和( (或或) ) 清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象， 或经较长期抗生素治疗无效；或经较长期抗生素治疗无效；(2)(2)气管舒张剂治疗气管舒张剂治疗 可使咳嗽发作缓解可使咳嗽发作缓解( (基本诊断条件基本诊断条件) ) ；(3)(3)有个人过有个人过 敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(
6、4)(4)气道呈高反应性特征气道呈高反应性特征 ，支气管激发试验阳性可，支气管激发试验阳性可 作辅助诊断；作辅助诊断；(5)(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。5温州医学院附属儿童医院6温州医学院附属儿童医院哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状;使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作;肺功能接近正常;吸入2激动剂用量减至最少，乃至不用;活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习;所用药物副作用最小，乃至没有。7温州医学院附属儿童医院哮喘治疗原则迅速控制发作期症状；继续缓解期治疗，其治疗的核心是抑制气道炎症、降低AHR；药物治疗强调个体化、阶梯化和吸入疗法，坚持系
7、统正规治疗；加强自我管理教育。 8温州医学院附属儿童医院哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药早期用药 (START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则9温州医学院附属儿童医院短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米长期预防药物长期预防药物哮喘的药物治疗10温州医学院附属儿童医院哮喘长期管理严重度分级病人
8、出现任何一个严重度的征象病人出现任何一个严重度的征象, ,就足够将病人归入该一级就足够将病人归入该一级11温州医学院附属儿童医院Recommended Asthma Medications Step 1: Children None None None None Step 1:Step 1:IntermittentIntermittent Other Options Other Options (in order of (in order of cost)cost)Daily Controller Daily Controller MedicationsMedicationsSeverityS
9、everityReliever Medication: Rapid-acting inhaled 2- agonist prn, not more than 3-4 times a day. Once control is achieved and maintained for at least 3 months, gradual reduction of therapy should be tried.12温州医学院附属儿童医院Recommended Asthma Medications Step 2: Children Sustained-release theophylline, or
10、Cromone, or Leukotriene modifier Inhaled glucocorticosteroid(100 400 g budesonide or equivalent)Step 2:Mild PersistentOther Options Other Options (in order of (in order of cost)cost)Daily Controller Daily Controller MedicationsMedicationsSeveritySeverity13温州医学院附属儿童医院Recommended Asthma Medications St
11、ep 3: Children Inhaled glucocorticosteroid ( 800 g budesonide or equivalent) plus sustained-release theophylline, or Inhaled glucocorticosteroid ( 800 g budesonide or equivalent), or Inhaled glucocorticosteroid ( 800 ( 800 gg budesonidebudesonide or or equivalent) equivalent) plus plus one or more o
12、f the following, one or more of the following, if needed:if needed: - - Sustained-release Sustained-release theophyllinetheophylline - - LeukotrieneLeukotriene modifier modifier - - Long-acting inhaled Long-acting inhaled 2 2- agonist- agonist - Oral - Oral glucocorticosteroidglucocorticosteroidStep
13、 4Severe persistentOtherOptionsDaily ControllerMedicationsSeverity15温州医学院附属儿童医院糖皮质激素的主要作用机理抗气道变应性炎症抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE 的活性直接抑制肺、气道内的炎性细胞趋化和浸润显著减少气道粘膜肥大细胞的数目温州医学院附属育英儿童医院温州医学院附属育英儿童医院16糖皮质激素的其它作用机理增加-肾上腺素能受体的数目和功能减少炎性介质引起的支气管痉孪降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用温州医学院附属育英儿童医院温州医学院附属育
14、英儿童医院17温州医学院附属儿童医院全身全身循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用(PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生全身生全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下咽下咽下10 - 20 % 10 - 20 % 在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经肝脏肝脏肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活首过效应失活首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径18温州医学院附属儿童医院糖皮质激素糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9
15、0核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1脂皮素 -1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子19理想的吸入糖皮质激素需具有的理想的吸入糖皮质激素需具有的5 5个特点个特点特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少20温州医学院附属儿童医院BDP/BMP600 13.5 7.5 小时BUD980 9.4 5.1
16、小时Flun330 1.8 3.5 小时FP1200 18.0 10.5 小时TAAC330 3.6 3.9 小时药物药物局部局部抗炎强度抗炎强度(皮肤变白作用皮肤变白作用)受体受体亲和力亲和力受体受体结合结合时间时间半衰期半衰期临床临床上上吸入吸入皮质激素皮质激素效能效能的的评估参数评估参数以地塞米松为121温州医学院附属儿童医院常用的三种吸入型糖皮质激素n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松Beclomethasone dipropionate (BDP)n布地奈德布地奈德 Budesonide (Pulmicort) (BUD)n氟替卡松氟替卡松Fluticasone propionate (FP)22温州医学院附属儿童医院 表表1 常用吸入型糖皮质激素的剂量常用吸入型糖皮质激素的剂量 高低高低 与互换关系（成人）与互换关系（成人）药药 物物 低剂量低剂量（g） 中剂量中剂量（g） 高剂量高剂量（g） 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 1000 布地柰德布地柰德 200-400 400-800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100-250 250-500
